天突芒針彎刺聯合康復訓練治療中風后吞咽障礙的臨床研究

李 靜，劉 睿，周 婷，楊 婭，陳幸生，燕煉鋼，江 娜，何彥蓉，賈澤坤

吞咽障礙主要臨床問題是臉頰肌肉張力降低，舌運動受限，吞咽反射延遲，是卒中后常見并發癥之一，由Magous于1837年首次提出。據文獻報道，腦卒中病人81%伴發吞咽功能障礙，其中11%～50%病人病程達6個月以上[1]。吞咽障礙的嚴重程度因人而異，病人進食困難而出現嗆咳，增加誤吸概率，反復誤吸的病人，加重感染而致吸入性肺炎的發生，將導致疾病的惡化和死亡率增加。吞咽障礙未經治療會延緩功能恢復，吞咽功能改善與生活質量密切相關，因此，對于中風病人早期吞咽障礙診斷至關重要，吞咽障礙盡早干預治療對其后期康復具有重要影響。目前臨床上對該病治療尚無有效方案和統一療效評價標準[2]，在臨床實踐中，西醫對該病的治療方法有限，也沒有針對性的有效藥物治療。在發病早期，通常放置鼻飼管以保證病人營養攝入，大多數病人因長期置管而無法拔除，嚴重影響病人心理及生活質量。針灸作為一種有效方法臨床應用越來越廣泛。國際上也有很多針灸治療吞咽障礙的文獻報道，采用方法包括頭皮針、項背針、耳針等[3]。相比于針刺或者康復訓練等單一治療手段，卒中后吞咽困難可采用多種方案聯合應用[4]。本課題研究天突芒針彎刺結合康復訓練治療中風后吞咽障礙的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2019年12月安徽省針灸醫院腦病四科住院部治療的病人60例，符合腦卒中后吞咽障礙診斷標準。治療組(天突芒針彎刺結合康復訓練)與對照組(康復訓練)各30例。病人一般狀況(年齡、性別、病程、卒中類型)等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入標準 符合《中國腦血管病診治指南與共識》(2016版)[5]腦卒中診斷標準，經顱腦CT及核磁共振(MRI)確診，伴有吞咽障礙；自愿參與研究并在知情同意書上簽字；意識清楚、病情平穩，配合針刺；為首次發病，從發病到接受治療病程時間≤10 d；年齡36～81歲；經醫院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 非腦血管疾病引發的吞咽障礙；意識障礙、認知功能障礙、癲癇發作不配合治療；有嚴重肝腎功能損害，出血傾向，血液系統、腫瘤等疾病；病人死亡或者主動退出本試驗。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 康復訓練方法[6]，包括感覺刺激(冷刺激)療法：醫師將棉棒蘸0 ℃冰水，輕輕刺激病人咽喉壁、舌根、腭弓及軟腭，鼓勵病人進行吞咽動作，每次訓練5 min，3次/日。深呼吸訓練：囑病人固定胸廓，聲門緊閉后突然聲門大開，呼氣發聲；聲門上吞咽訓練：醫師指導病人吞咽前、吞咽中屏住呼吸3～5 s，關閉聲帶；然后再吞咽，吞咽結束后咳嗽一下。

1.4.2 治療組 在對照組康復訓練基礎上加上芒針彎刺天突。具體操作方法：病人取坐位或者臥床病人去枕平臥，囑病人平穩呼吸，頭稍后仰10°左右，用0.3 mm×127 mm芒針先垂直皮膚面方向刺入12～15 mm，后針尖調轉方向向下緊貼胸骨柄內側緣直刺100～120 mm，以咽喉部有異物感為宜，并在30～50 mm范圍內提插捻轉9次，每日1次， 6次/周，共4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 洼田氏飲水試驗(WST)評分 WST是臨床上最為常用的吞咽功能評估手段，于1982年由日本學者洼田俊夫首先創立，操作簡單。囑病人端坐，飲用30 mL溫開水，觀察飲水具體情況，根據其吞咽功能，將其分為1 ～5級，數值分別為1 ～5分。1級則為吞咽功能正常，2～5 級說明吞咽功能異常。

1.5.2 標準化吞咽評估(SSA)評分 SSA于1966年首先提出，以其設計嚴謹周密在國際上有很高的認知度，臨床使用率高，作為研究吞咽障礙工具及簡單評估吞咽功能方法，可以有效評估病人的吞咽情況，包括臨床一般檢查(意識、呼吸、自主咳嗽、吞咽唾液能力等)、病人飲水觀察、吞咽情況以及吞咽所需要具體時間3部分，內容由易至難，所有項目得分相加，總分不小于17分，最高分46分，有較高的準確率和較低的誤差率，能直觀反映病人吞咽功能變化，其分值越高則代表吞咽越困難[7]。

1.5.3 改良曼恩吞咽能力評估量表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)評分 MMASA是2010年由Antonios等對曼恩量表的更簡化版本，對吞咽困難的預測顯示出較高的敏感性(92.0%)和特異性(86.3%)。該評分僅包含12個項目，總分為100分，得分<95分的病人存在吞咽功能障礙的風險[8]。

1.6 臨床療效評定標準 根據WST評分作為臨床療效評定依據[9]。痊愈：可正常飲水、進食，吞咽功能正常，WST評分為1級；顯效：吞咽困難基本改善，WST評分提高2級以上；有效：吞咽困難有所好轉，WST評分為3級；無效：無癥狀好轉，WST評分為4及以上。

2 結 果

2.1 兩組WST評分比較 治療前兩組WST評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組WST評分較治療前均下降(P<0.05)，且治療組下降幅度明顯大于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組WST評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組SSA評分比較 治療前兩組SSA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組SSA評分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組下降幅度大于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組SSA評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組MMASA評分比較 兩組治療后MMASA評分均高于治療前(P<0.05)，且治療組評分較對照組升高(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組MMASA評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組臨床療效 治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為73.33%，兩組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較

3 討 論

中醫學對中風后吞咽障礙的病名無專門敘述，根據吞咽障礙臨床表現，如進食、飲水嗆咳、難以下咽、言語謇澀、口角流涎等，將中風后吞咽障礙歸于中醫學“中風”“喑痱”“喉痹”“舌謇”等病范疇。本病多與心、肝、脾、腎有關，其病機為心腎虧虛，精血不足，氣血逆亂，陰陽失調，風、火、痰、瘀阻滯，蒙蔽神竅。中風后吞咽障礙是因神經功能失調，使口腔、咽、喉和食道功能失常。現代研究表明，吞咽中心位于雙側大腦皮層運動區，具有雙側不對稱分布特征。當優勢半球受損時，另一側可以得到補償，這使得卒中后吞咽功能的恢復成為可能[10]。對于吞咽障礙病人的治療方案，目前現代醫學領域暫無統一標準，主要是對癥治療，包括冷刺激、電刺激、鼻胃飲食、心理護理和胃造瘺手術。但是這些治療結果臨床是否有效并不確切[11]。因此，對于中風后吞咽困難的有效治療已成為亟待解決的問題。目前治療中風后吞咽困難的中醫方法有中藥、針灸、康復訓練、心理療法、綜合療法等[12]，眾多研究顯示，針灸具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪作用，針刺治療本病療效肯定。常用方法有頭針、眼針、夾脊針、體針、舌咽針、頸項針等療法[13]，常用穴位有翳風、風池、廉泉、啞門、人迎、金津、玉液等，盡管取穴、針刺手法各異，但均可明顯改善病人吞咽能力。

大量中風后吞咽障礙病人可能需要短暫或長期的非口服喂養方式，例如鼻胃飼管或經皮內鏡造瘺術，這些技術會給病人帶來痛苦，因此，吞咽障礙治療至關重要。吞咽障礙管理目標是確保吞咽的安全性，保證充足營養并最終改善病人生活質量。吞咽障礙的傳統治療和管理包括飲食調整、代償性喂養姿勢、改變喂養環境、熱觸覺刺激、加強吞咽肌肉組織的鍛煉以及經皮神經電刺激[14]。盡管臨床醫生在日常實踐中會使用多種治療方法，但是仍沒有形成統一的治療體系。針灸、康復訓練等干預措施，在臨床上用于治療卒中后吞咽障礙，作為A級推薦，無疑是對針灸等中醫治療方案的極大肯定。針灸配合康復訓練的聯合治療方案作為中西醫結合治療吞咽障礙的重要手段，也是治療中風后吞咽障礙的臨床常用及有效治療方案之一[15]。針刺配合常規康復治療可能對中風后吞咽困難產生積極影響。在當前研究中，針刺療法與吞咽訓練相結合，比單獨吞咽訓練具有更好的效果[16]。通過刺激吞咽活動，激活周圍肌肉來系統調節大腦功能，減少病人吸入性肺炎的發生，以期病人早日康復，改善預后。針刺與康復訓練在治療吞咽障礙方面，采用二者相結合的方式，有極強的互補性，既注重傳統針刺治療方案，同時又吸取現代康復醫學的康復訓練技術，匯集二者所長，相得益彰，共奏奇效。

本研究取天突穴進行芒針彎刺[17]，其治療中風后吞咽障礙機制可能為：芒針向下透刺天突，天突又稱為玉戶，位于人體咽喉附近，在經絡系統中是任脈之經穴和任脈與陰維脈的交會穴，具有化痰消火、疏通舌絡之功效。《千金要方》道出天突穴治療該病具有重要作用，可以通調任督二脈引導經氣下注，調和陰陽， 意在引導食物下行，幫助病人吞咽。同時依據“腧穴所在，主治所在”，天突位于咽喉附近，此穴深層為氣管，左右為胸骨舌骨甲狀肌，向下在胸骨柄后方為無名靜脈及主動脈弓；又有鎖骨上神經前支，深刺可有效刺激病人舌咽神經及迷走神經。現代研究表明，針刺天突可有效刺激迷走神經，通調血脈，改善病人咽部肌肉的協調運動，通利咽喉之氣，促進與吞咽相關反射弧的修復與重構，利于皮質延髓束功能的恢復[18]。有學者認為針刺天突可以使相關的周圍神經纖維產生興奮，最終產生神經生理效應，增強肌肉性能與質量，從而促進吞咽功能的恢復，芒針具有取穴少、進針深、得氣較快、刺激強烈的特點，芒針治療本病的研究甚少，芒針彎刺天突可激起兩條或多條經脈的經氣感應，促使加強聯系合作。針刺治療吞咽障礙的生理機制尚未得到廣泛研究，研究表明針刺能夠調節大腦網狀結構，直接改善吞咽相關肌肉恢復，調節吞咽中樞以控制受傷的周圍神經，恢復吞咽反射并協調吞咽相關肌肉運動[19]。 針灸可能會改變區域性大腦活動，建立新的突觸連接幫助吞咽功能的重建。針灸還可以減輕血漿內皮素和一氧化氮水平，調節前列環素與血栓烷A2的平衡，改善血液黏稠度，共同促進中風后吞咽困難的治療效果。鑒于針灸治療中風后吞咽障礙的潛在生物學效應，其在吞咽障礙的干預中應用越來越流行[19-20]。 針灸治療應遵循客觀化、公認化標準原則，采用規范針刺操作技術和嚴謹的評估方法，從循證醫學角度開展臨床研究，結論更加科學。

本研究分析30例中風后吞咽障礙咽期病人天突芒針彎刺聯合康復訓練4周后臨床療效，結果顯示在中風后吞咽障礙咽期治療中，天突芒針彎刺聯合康復訓練能夠降低病人WST、SSA評分升高及提高MMASA評分；在洼田飲水試驗改善方面，天突芒針彎刺聯合康復訓練較康復訓練更為顯著。表明天突芒針彎刺聯合康復訓練可以改善病人吞咽生理，提高安全性和耐受性，且取穴單一，易于操作，可以減輕病人和家庭負擔。