寬胸氣霧劑治療不穩定型心絞痛合并2型糖尿病療效觀察

劉 怡，韓 冰，楊 浩

不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是最常見的冠心病類型之一，其病理生理機制是冠狀動脈內不穩定斑塊的破裂、糜爛或出血，繼發血小板活化、黏附、聚集，導致血栓形成，最終引發急性心肌缺血。糖尿病(diabetes mellitus，DM)被認為是冠心病的等危癥，兩者都是臨床常見病、多發病，兩種疾病有共同危險因素，如肥胖、糖代謝異常、血液高凝狀態等，兩種疾病相互影響、相互惡化[1]，可以導致并加速動脈粥樣硬化的發生發展[2]。不穩定型心絞痛如果得不到及時治療，可能發展為急性心肌梗死，甚至猝死等嚴重后果。因此，尋求對不穩定型心絞痛同時合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的有效治療方法對改善預后有重要意義。本研究對我院收治的不穩定型心絞痛合并2型糖尿病(UAP-T2DM)病人給予寬胸氣霧劑治療，并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取 2019 年1月—2019 年12月在徐州市中心醫院心內科確診為UAP-T2DM病人90 例，男47例，女43例，合并高血壓44例，高脂血癥42例，吸煙者32例。不穩定型心絞痛診斷標準：有典型的心絞痛癥狀、缺血性心電圖改變(新發或一過性ST段壓低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV)，行冠狀動脈造影或冠狀動脈血管造影(CTA)顯示：至少有一支主要冠狀動脈或其主要分支狹窄≥50%，且心肌損傷標記物肌鈣蛋白檢測為陰性。T2DM 診斷標準：符合 2007年中國T2DM防 治 指 南 標 準，兩 次 空 腹 靜 脈 血 糖 (FBG)≥7.0 mmol/L或兩次葡萄糖負荷后 2 h 靜脈血糖(2 hPBG)或隨機血糖≥11.1 mmol/L 或有明確T2DM史。排除標準：1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態；妊娠期或哺乳期婦女；酒精過敏，寬胸氣霧劑過敏，硝酸酯類藥物禁忌證及慎用者；同時參加其他臨床試驗者；肝腎功能嚴重損害，精神異常以及認知障礙者。

1.2 分組資料 采用隨機數字表法分為3組。A組(單硝酸異山梨酯組)30例，男16例，女 14例；年齡(61.4±9.8)歲。B組(寬胸氣霧劑組)30例，男16例，女 14例；年齡(63.5±10.5)歲。C組(單硝酸異山梨酯聯合寬胸氣霧劑組)30例，男15例，女15例；年齡(62.8±9.2)歲。3組間性別、年齡、合并基礎疾病等基線情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 所有病人入院后均給予充足休息、糖尿病飲食指導及基礎疾病治療。予以常規抗血小板聚集、抗心肌缺血、調脂穩斑等治療，降糖藥物予以口服降糖藥及胰島素應用，并維持原劑量不變。在常規藥物治療基礎上 A組加用單硝酸異山梨酯(魯南貝特制藥有限公司生產，國藥準字：H19991039)治療，每次口服40 mg，1次/日；B組予以寬胸氣霧劑(湖北南洋藥業有限公司生產，國藥準字： Z20163023)治療，每次2噴，2次/日；C組聯合應用單硝酸異山梨酯及寬胸氣霧劑。3組均連續治療2個月。

1.4 觀察指標 ①主要療效指標心絞痛發作情況：所有病人入選時進行統一規范培訓，記錄每日心絞痛發作次數以及心絞痛緩解時間，每組受試者緩解時取3次心絞痛發作緩解時間平均值。療效評價標準，顯效：癥狀消失或基本消失；有效：疼痛發作的總次數及其程度與每次發作的持續時間較前明顯好轉；無效：癥狀基本與治療前相同。②次要療效指標心電圖療效評價標準， 顯效：在靜息狀態下，既往缺血性ST段恢復正常或大致正常；有效：既往缺血性 ST 段回升 ≥0.05 mV，但較正常 ST 段而言尚未恢復，T 波在主要導聯上仍呈現出倒置趨勢，或 T 波既往的平坦狀態變為直立模式，房室或室內傳導阻滯得以糾正改善；無效：缺血性 ST 段不變。③血糖水平變化，治療前以及治療后2個月FBG、2 hPBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。④安全 性 指 標，根 據 硝 酸酯類藥物 不 良 反 應 的 報道[3]，記錄用藥后出現的頭痛、頭暈、心悸、惡心等癥狀。

2 結 果

2.1 各組主要療效指標比較 3組治療后較治療前心絞痛發作頻率及持續時間均降低(P<0.05)，B組、C組比較A組降低，且差異有統計學意義(P<0.05)，B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組病人心絞痛緩解情況比較(±s)

2.2 各組次要療效指標比較 3組心電圖療效總有效率分別為76.67%、90.00%、93.33%，B組、C組較A組更優(P<0.05)，B組與C組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組心電圖療效比較 單位： 例(%)

2.3 各組血糖水平變化 3組治療后FBG、2 hPBG以及HbA1c水平較治療前均下降(P<0.05)，治療前及治療后組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 各組治療前后血糖變化情況比較(±s)

2.4 各組不良反應情況 A組病人出現2例頭痛，1例心悸，1例惡心，不良反應發生率為13.33%。B組出現2例惡心，無頭痛、頭脹及心悸發生，不良反應發生率為6.67%。C組出現2例頭痛，2例頭脹，1例心悸，不良反應發生率為16.67%。B組與A組、C組比較不良反應發生率較低(P< 0.05)； A組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

單硝酸異山梨酯通過擴張冠狀動脈改善血流量，增加心肌氧供，對病人心絞痛的緩解效果顯著，是臨床上改善心絞痛癥狀的經典藥物。但由于同時擴張阻力血管，從而使血壓下降和后負荷降低，臨床上常常引發頭痛、頭脹、心悸等不適，并且由于口服給藥途徑本身對胃腸道的刺激作用，常常導致病人無法耐受。

寬胸氣霧劑是由中國中醫科學院名老中醫郭士魁教授、陳可冀院士根據中醫學理論，結合長期臨床實踐總結研發的緩解冠心病心絞痛發作的有效處方，由芳香溫通的中藥組成，內含細辛油、冰片、檀香油、蓽茇油、高良姜油等藥。其中檀香辛溫，行氣溫中，開胃止痛；蓽茇辛熱，溫中散寒，下氣止痛；高良姜辛熱，溫胃止嘔，散寒止痛；細辛辛溫，解表散寒，祛風止痛；冰片辛苦微寒，開竅醒神，清熱散毒。本方以細辛之辛開心竅為君，以高良姜、細辛行氣運血脈為臣，以冰片為佐使，全方芳香辛散、溫運血脈，針對寒邪入侵的病因，又考慮到血脈瘀阻的病機，共奏芳香溫通止痛之效。研究表明該藥對急性心肌缺血具有一定的保護作用，其原理包括緩解血管痙攣，擴張血管，增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血缺氧[4]。寬胸氣霧劑在制作工藝中改進了氣霧劑的劑型，藥品可直接通過呼吸道黏膜迅速進入循環，起效迅速，同時也能保持藥物的清潔和無菌狀態，并且能提高藥物的穩定性。因噴出的霧粒微小，減少了藥物用量和對胃腸道的刺激性，避免了腎臟和肝臟的首過效應。

目前已有研究表明，寬胸氣霧劑和硝酸酯類藥物在緩解心絞痛癥狀和心電圖療效方面相似[5-7]。然而本研究結果顯示，在UAP-T2DM人群中，寬胸氣霧劑在心絞痛緩解率和心電圖改善方面，寬胸氣霧劑單藥應用優于單硝酸異山梨酯；單用寬胸氣霧劑與兩種藥物聯合應用的效果相當。考慮可能原因有以下幾方面：①改善微循環障礙作用。冠狀動脈微循環障礙是導致心肌缺血的潛在原因，當前冠狀動脈微循環障礙發病率高。UAP-T2DM病人血管發育偏細小，側支循環發育較差，由于T2DM可以通過損害血管內皮功能，加速動脈粥樣硬化及血糖水平升高本身引起微循環血流緩慢，所以UAP-T2DM病人較非糖尿病心絞痛病人更容易存在較嚴重的微循環功能障礙，目前大部分藥物難以多靶點覆蓋微循環障礙的病因[8-9]。寬胸氣霧劑是復方中藥制劑，檀香油中含有的α/β-檀香醇，能舒張血管平滑肌，減慢心率等。蓽茇油所含萜烯類化合物具有抗脂質過氧化，保護心肌的作用，并且可以擴張血管，起到增加冠狀動脈血流的功效；高良姜中的1，8桉油素可以舒張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量；細辛油中所含的甲基丁香酚及細辛醚可以改善微循環，保護血管內皮。β-細辛醚能促使血管平滑肌細胞的表型從合成型向收縮型轉化，具有保護血管內皮細胞和血管平滑肌細胞免受缺氧損傷，提高細胞存活率的作用[10]。因此，寬胸氣霧劑的有效藥物成分可以較全面地覆蓋微循環障礙的病因，達到改善血管內皮及平滑肌細胞功能，增加冠狀動脈血流儲備，抗氧化，抗炎，對抗毛細血管通透性的功效[11-12]；與單硝酸異山梨酯相比，寬胸氣霧劑可以通過增加UAP-T2DM病人心肌微循環血流量，促進心肌有效灌注改善癥狀。②抗血栓作用，糖尿病病人普遍存在明顯的抗凝機制減弱問題，有研究發現在T2DM病人中，纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)活性增高與血栓形成呈正相關，這與血栓性疾病的發生與發展密切相關，寬胸氣霧劑能夠抑制血小板聚集，抑制黏附因子黏附，阻礙凝血酶活化，抑制血栓形成[11-12]。③心肌保護作用，寬胸氣霧劑能夠抗脂質過氧化，降低心肌耗氧，提高低氧條件下氧利用度，保護心肌細胞。寬胸氣霧劑抗心絞痛保護心臟的作用機制更為全面。

不穩定型心絞痛和T2DM同屬于代謝性疾病，UAP-T2DM病人發病機制十分復雜，具有共同發病危險因子，以及共同的環境因素、遺傳基因基礎。單硝酸異山梨酯及寬胸氣霧劑藥物成分中不含有降糖治療的藥物成分，但本研究顯示，3組病人治療后FBG、2 hPBG以及HbA1c水平較治療前均下降，但組間比較差異無統計學意義，考慮這一結果的可能原因為，治療后血糖水平下降與心絞痛癥狀控制相關，這也從側面反映了心絞痛發作與糖尿病控制的相互影響、互為因果的關系。

寬胸氣霧劑對UAP-T2DM病人具有良好的抗心絞痛作用，不良反應發生率較低，臨床效果顯著。但因為其是復方中藥制劑，藥物成分較為復雜，且本研究樣本量較小，對UAP-T2DM病人作用機制還需要更多的研究闡明，以正確指導臨床實踐。