冠心病病人PCI術(shù)后嚴重出血并發(fā)癥的危險因素探討

王曉冬，許春平，曾 波

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病的有效手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切和操作簡便等優(yōu)勢[1]。但作為有創(chuàng)治療手段，術(shù)中操作不當、生理差異及解剖差異均可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生[2]。出血是PCI后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達30.0%～37.2%[3-4]。嚴重出血輕則影響手術(shù)效果，重則威脅生命安全，且治療難度較大[5]。此外，嚴重出血還被證實是PCI后病人不良預(yù)后的獨立危險因素[6]。因此，早期識別PCI后嚴重出血發(fā)生的危險因素，并進行術(shù)前評估對改善預(yù)后具有積極意義。本研究回顧性分析994例行PCI治療的冠心病病人臨床資料，探討病人人口學(xué)特征、治療藥物與術(shù)后嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年8月—2018年6月在我院行PCI治療的冠心病病人994例，其中男665例，女329例，年齡46～79(63.83±10.52)歲。均采用標準技術(shù)行PCI，以Seldinger法穿刺，經(jīng)橈動脈或股動脈入路，采用Song插管法插管。術(shù)前分別給予阿司匹林與氯吡格雷各300 mg口服治療。術(shù)中給予肝素100 U/kg靜脈注射，手術(shù)時間每延長60 min追加1 000U肝素。術(shù)后給予阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75 mg/d，必要時給予替羅非班治療，同時根據(jù)病人情況對癥治療。

1.2 研究方法

1.2.1 出血定義 符合以下1項及以上標準即可判定為嚴重出血[7]：眼內(nèi)、顱內(nèi)、腹膜后等重要臟器組織出血；穿刺點血腫伴假性動脈瘤形成；顯性出血者血紅蛋白降幅≥30 g/L，或無顯性出血者降幅≥40 g/L；紅細胞或全血輸注量≥2 U。

1.2.2 觀察指標 按出血定義將病人分為出血組與未出血組，提取病人人口學(xué)資料與治療藥物使用情況進行分析。人口學(xué)資料包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、左室射血分數(shù)、吸煙史、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病、消化道疾病、既往PCI史、心血管疾病家族史等；治療藥物使用情況包括術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物、術(shù)前負荷劑量抗血小板、術(shù)后單用低分子肝素、ⅡbⅢa受體拮抗劑、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI或ARB與β受體阻滯劑合用情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗，將組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標進行Logistic多因素回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組人口學(xué)資料比較 994例病人中，PCI后發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥病人91例為出血組，發(fā)生率為9.15%，余903例未出血病人為未出血組。兩組病人性別、年齡、非ST段抬高性心肌梗死、高血壓、消化道疾病、既往PCI史等資料比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人人口學(xué)資料比較 單位： 例(%)

2.2 兩組病人治療藥物使用情況 兩組病人ⅡbⅢa受體拮抗劑使用率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人治療藥物使用情況 單位：例(%)

2.3 影響冠心病病人PCI術(shù)后嚴重出血并發(fā)癥的多因素分析 將人口學(xué)資料和治療藥物組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素分別賦值作為自變量、以是否發(fā)生嚴重出血作為因變量，進行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性、年齡≥65歲、合并消化道疾病、既往PCI史、ⅡbⅢa受體拮抗劑是影響冠心病病人PCI術(shù)后嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 影響冠心病病人PCI術(shù)后嚴重出血并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PCI后嚴重出血是導(dǎo)致不良預(yù)后的重要原因。既往文獻報道發(fā)生率為1.1%～10.2%[8-9]。本研究994例病人中有91例病人發(fā)生嚴重出血，發(fā)生率為9.15%，處于較高水平。嚴重出血發(fā)生率與各研究選取的嚴重出血定義有關(guān)，本研究采用的是針對PCI后病人的REPLACE-2定義，針對性較強，定義較為準確。如何在預(yù)防出血與血栓形成間尋找平衡，有賴于術(shù)前評估嚴重出血風(fēng)險。早期識別嚴重出血危險因素并給予個性化的治療措施有利于降低PCI后嚴重出血風(fēng)險。

ⅡbⅢa受體拮抗劑是可逆性非肽類血小板受體拮抗劑，選擇性高、作用迅速。該藥物主要通過與血小板GPⅡbⅢa受體競爭性結(jié)合，起到抑制血栓形成、延長出血時間的作用[10]。ⅡbⅢa受體拮抗劑的使用是本研究中危險度最高的影響因素。已有研究證實ⅡbⅢa受體拮抗劑可導(dǎo)致出血傾向增大[11]；耿濤等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，替羅非班可延長活化部分凝血酶原時間，進而引起出血事件增多。以上證據(jù)表明ⅡbⅢa受體拮抗劑可導(dǎo)致出血風(fēng)險增高，臨床應(yīng)用ⅡbⅢa受體拮抗劑時應(yīng)充分權(quán)衡利弊，盡量避免出血事件的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)女性病人使用ⅡbⅢa受體拮抗劑時出血風(fēng)險高于男性病人[13]，因此，對于女性病人應(yīng)尤其重視風(fēng)險評估。

既往PCI史是本研究中危險度后第二位的獨立危險因素，PCI后病人需長期服用抗血小板聚集藥物，可能對血小板功能產(chǎn)生抑制作用。再次手術(shù)時負荷劑量的抗血小板聚集藥和抗凝藥物進一步加強抑制作用，導(dǎo)致出血風(fēng)險增高[14]。此外，再次在相同部位穿刺易導(dǎo)致穿刺部位血腫和滲血的發(fā)生，因此，對于合并既往PCI史的病人，首選應(yīng)避免在相同部位反復(fù)穿刺，其次應(yīng)嚴格控制術(shù)前、術(shù)中抗凝和抗血小板聚集藥物的量。

本研究發(fā)現(xiàn)，女性與年齡≥65歲均是冠心病病人PCI后嚴重出血發(fā)生的獨立危險因素，女性病人較男性病人嚴重出血風(fēng)險增高2.192倍，這可能與制動時女性病人配合度較差有關(guān)，導(dǎo)致假性動脈瘤或血管出血的發(fā)生[15]。Du等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，女性病人出血風(fēng)險較男性病人高，認為女性病人肌肉較為松弛是導(dǎo)致血管出血風(fēng)險增高的主要原因。因此，對于女性病人應(yīng)做好壓迫止血和制動，也可選擇經(jīng)橈動脈入路避免外周血管并發(fā)癥的發(fā)生。年齡≥65歲是本研究中危險度最低的獨立危險因素。高齡病人血管脆性較大，且多合并局部血管病變，導(dǎo)致出血風(fēng)險增大；同時，高齡病人機體代謝能力差，抗凝藥物可能蓄積在體內(nèi)進而引起嚴重出血[17]。

合并消化道疾病也是影響PCI術(shù)后嚴重出血的獨立危險因素，較其他病人出血風(fēng)險增高2.469倍。合并消化道疾病的病人，自身胃黏膜及血管條件較差。抗凝藥物與抗血小板聚集藥物的長期應(yīng)用進一步加重胃黏膜和胃黏膜保護屏障損傷，導(dǎo)致出血風(fēng)險增大。Jolly等[18]研究發(fā)現(xiàn)，每天服用阿司匹林100 mg，連續(xù)服用3個月后消化道出血風(fēng)險增高1.917倍，6個月后增高2.313倍。還有研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷等抗血小板聚集藥物也可導(dǎo)致消化道出血風(fēng)險增高[19]。本研究中此類病人嚴重出血多發(fā)生在術(shù)后8～19個月，表明與抗血小板聚集及抗凝藥物的長期作用有關(guān)。對于合并消化道疾病的病人，應(yīng)謹慎使用抗血小板聚集及抗凝藥物，并加強實驗室指標的監(jiān)測，防止嚴重出血的發(fā)生。

綜上所述，臨床上對于合并女性、高齡、合并消化道疾病、既往PCI史、ⅡbⅢa受體拮抗劑等因素的病人應(yīng)加強干預(yù)，防止PCI術(shù)后發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥。