新Bobath技術聯合鏡像訓練對腦卒中恢復期病人肢體功能的影響

黃 露，高 沙

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一，急性期病情十分危重，盡管經過有效的診治后，但病人腦組織損傷及神經細胞凋亡、壞死不可避免，可導致多部位的功能異常，其中肢體障礙極為常見[1]，降低了病人的生活質量。目前臨床腦卒中康復期的治療方式較多，以現代康復訓練為主，有助于病人偏癱肢體恢復到正常狀態，但神經功能損傷不可逆轉，部分還可出現上肢功能持續障礙，甚至喪失現象[2]。隨著治療方式的不斷豐富，有學者發現腦神經及細胞具有極強的可塑性，通過誘導鏡像神經元的激活，可協助重建患側肢體的運動功能，鏡像訓練最具代表性，因其具有康復效果顯著、操作簡便、病人接受度高的優點[3]，在臨床神經損傷的康復訓練中應用廣泛。另外，在神經生理學的指導下，新Bobath技術可以誘導病人完成功能性運動學習，促進正常姿勢的產生和恢復，在卒中恢復期取得了較好的治療效果[4]。但臨床關于新Bobath技術聯合鏡像訓練在腦卒中恢復期病人的應用報道較少，本研究選取柳州市工人醫院60例腦卒中恢復期病人，探討新Bobath技術聯合鏡像訓練的臨床療效及對肢體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2018年2月在柳州市工人醫院治療的腦卒中恢復期病人120例作為觀察對象，均完成治療及隨訪過程，男54例，女66例，年齡45～67(58.32±6.78)歲；病程27～45 (35.62±5.78)d；偏癱肢體：左側49例，右側71例，按照治療方案的不同，隨機分為兩組，各60例，經統計學分析，兩組病人基本資料均衡性好，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。入選標準：經核磁共振(MRI)或CT證實為腦卒中病人，安全渡過急性期，處于恢復期(發病在2周至6個月)，意識狀態及生命體征穩定；告知病人新Bobath技術聯合鏡像訓練方案內容，簽署治療同意書；觀察試驗已通過醫學倫理委員會的審核。排除標準：肝、腎功能異常，或其他危重病癥；存在嚴重的后遺癥，或意識、認知障礙、精神異常病人；肢體骨折或既往上肢骨折史；特殊人群(妊娠或哺乳期女性)；治療期間中斷治療、死亡及失訪病例；未按療程治療或療效評價不準確者。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組采用相同用藥及護理措施，低鹽低脂清淡飲食，勞逸結合，包括阿司匹林(每次100 mg，每日1次)、阿托伐他汀鈣(每次10 mg，每日1次)、營養腦細胞、改善腦循環等藥物治療，可配合針灸、按摩治療。

對照組采用常規神經康復訓練。包括床上訓練、床邊訓練、下床活動訓練及神經功能訓練，在床上按照肩關節-肘關節-腕關節-手指各關節順序，進行屈伸、內旋、外旋運動，幅度由小到大，每個關節2～3 min，由被動逐步過渡到主動。在床邊訓練病人起床、患側平衡訓練、站立、站相訓練，采用圖片、字卡、實物等強化病人記憶。

觀察組采用新Bobath技術聯合鏡像訓練。首先，進行鏡像訓練。選擇一間安靜、舒適的房間，病人端坐在桌前，將雙面鏡置于兩手中間，病人健側手臂完成一系列作用， 包括手持筷子、使用牙刷、夾持食物、抓不同圖形物體(立方體、圓柱體、球形體)等，囑病人將動作想象一遍，并盡量想象患側手臂正在進行同一動作，形成反饋。其次，進行新Bobath技術的康復再治療，采取姿勢控制的方法，放松病人肩部肌肉，誘發患側肩胛骨做出向前、向后、向上、向內下側等一系列的運動，在誘發肩旋后，再誘發肱三頭肌伸肘，放松旋前方肌、旋前圓肌、前臂屈腕肌，誘發滯控反應，每次45 min，每周5次。兩組病人連續治療8周。

1.3 觀察指標 ①治療前后分別記錄兩組神經功能缺損(China Stroke Scale，CSS)評分、 Fugl-Meyer運動量表(Fugl-Meyer Exercise Scale，FMA)評分、改良Barthel指數量表及神經細胞因子等。CSS量表由8個小項組成，根據病人表現，賦予每個小項分值，總計45分，病人得分越高表明神經缺損越嚴重。選取FMA中上肢部分，該量表由33個小項組成，根據病人表現賦予每個小項一定分值(0分、1分或2分)，總計66分，病人得分越高表明上肢功能恢復。改良Barthel指數：該量表由10個小項組成，總計45分，病人得分高則表明生活能力恢復。②神經細胞因子檢測，治療前后分別采集病人血液標本，為空腹靜脈血3～5 mL，經離心、分裝后，送檢驗科進行測定。采用酶聯免疫檢測方法測定血神經營養素-3(neurotrophin-3，NT-3)含量和神經生長因子(nerve growth factor，NGF)含量，試劑盒由南京建成生物科技研究所提供，參照試劑盒及儀器操作。③記錄比較兩組不良反應發生情況。

1.4 療效評定標準[5]記錄兩組CSS評分變化，根據病人肢體功能和生活能力恢復程度，可分為4個部分。基本恢復：病人神經缺損功能表現恢復正常，CSS評分下降≥90%，上肢肌力、肌張力正常，可自主完成日常動作；顯著進步：病人神經缺損功能表現較之前改善明顯，CSS評分下降≥45%，上肢肌力、肌張力顯著改善，可自主完成大部分日常動作；進步：病人神經缺損功能表現較之前有所好轉，CSS評分下降≥18%，上肢肌力、肌張力有恢復，可自主完成部分日常動作；無進步：病人神經缺損功能表現較之前無明顯變化，CSS評分下降<18%，上肢肌力、肌張力無恢復，不能完成日常動作。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組總有效率低于觀察組，差異具有統計學意義(χ2=4.183，P=0.041)。詳見表1。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組CSS評分、FMA評分、Barthel指數比較 治療前兩組CSS評分、FMA評分、Barthel指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組CSS評分降低，FMA評分、Barthel指數升高，與對照組比較，觀察組CSS評分較低，FMA評分、Barthel指數較高，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組CSS評分、FMA評分、Barthel指數比較(±s) 單位：分

2.3 兩組血清NT-3、NGF含量比較 治療前兩組血清NT-3、NGF含量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組血清NT-3、NGF含量升高；與對照組比較，治療后觀察組血清NT-3、NGF含量升高，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清NT-3、NGF含量比較(±s) 單位：ng/L

2.4 兩組不良反應 兩組病人治療期間無一例死亡及失訪病例，無不良反應出現。

3 討 論

近年來，隨著居民飲食習慣及生活方式的不斷改變，罹患腦血管疾病病人增多，腦血管疾病康復已成為研究熱點[6]。盡管現代醫學發展對卒中診斷和治療有了顯著進步，腦卒中病人在急性期的死亡率逐漸降低，但多遺留不同程度后遺癥，成為病人生活質量降低的重要原因之一[7]。流行病學報道，在存活的腦卒中病人中，70%以上有不同程度的功能障礙，日常生活能力喪失，給家庭和社會帶來沉重的負擔[8]。腦卒中的康復過程沒有終點，只是恢復進程減慢，肢體運動功能的恢復可持續到病后1～2年，有研究證實可持續到固定損害之后5年以上[9]。根據腦卒中“疾病與障礙共存”的特點，應強調“治療與康復并進”[10]。目前認為腦卒中后經過正規的康復訓練可以明顯減少或減輕偏癱的后遺癥，近10年來“卒中單元”治療集中了腦卒中后的各種治療手段，正規的康復訓練開始得越早，康復效果越顯著，可使90%的病人重新獲得自理生活能力，其中30%的病人還能從事一些較輕工作。相反，不進行康復治療者，恢復的百分率僅有5%[11]。

康復訓練需要遵循一定的治療原則，體現個體化的康復方案，其依據視每個病人的具體功能狀況而定[12]。隨著康復醫學的不斷發展，先進技術不斷涌現，新Bobath技術是神經系統康復的先進技術之一，由“促通”改善姿勢控制及選擇性運動，最大限度地解決神經損傷后肢體運動、不協調及姿勢控制的異常[13]。有研究證實，新Bobath技術對偏癱病人的肢體障礙有一定改善作用，針對偏癱病人的身體狀態，能夠調動整個身體的潛力去適應環境[14]。胡寅虎等[15]報道，與傳統神經發育技術比較，經新Bobath技術治療12周后，腦卒中康復期病人的上肢功能恢復，且日常活動能力有顯著提高。鏡像神經元是一類有特殊作用的神經元細胞，是信息傳遞通路的重要節點，鏡像神經元之間存在一定相互聯系，針對受損的神經網絡，產生了與之相同的神經生理反應[16]。有學者發現在觀察與執行健側某一動作時，運動皮質部分功能區的神經元在患側也會不同程度地激活、興奮，被廣泛應用于腦卒中后康復治療中[17]。在常規康復訓練基礎上，加用鏡像療法后病人的肢體運動功能恢復更快，康復效果更優。

關于腦卒中后康復的評定方法很多，包括CSS評分、Fugl-Meyer運動量表、改良Barthel指數等，有助于評估病人的神經缺損程度、上肢運動功能及生活能力。另外，在腦卒中康復治療中，伴隨著多種神經細胞因子的變化，如NGF、NT-3等，當腦卒中病人大量神經細胞壞死時，血中其含量進一步降低，可削減神經細胞的保護作用[18]。本研究選用CSS評分、FMA評分、Barthel指數及血清NT-3、NGF作為觀察指標，發現治療后兩組病人CSS評分降低，FMA評分、Barthel指數升高，血清NT-3、NGF含量升高，但觀察組病人改善程度更明顯，且觀察組總有效率為91.67%，高于對照組的78.33%(χ2=4.183，P=0.041)，表明新Bobath技術聯合鏡像訓練對腦卒中恢復期病人的療效確切，提高了上肢功能及生活能力，與改善神經細胞因子相關。另外，對不良反應進行進一步觀察發現治療期間無不良反應出現，病人可以耐受本治療方案，安全性較高。