2例鼻咽癌放療后頸動脈狹窄合并腦梗死病人臨床資料分析及文獻復習

阮志芳，陳玲紅，何文欽，王雙虎

放射治療是頭頸部惡性腫瘤尤其是鼻咽癌常用的治療手段。病人接受放療時頸部通常被包括在靶區內而出現不同程度的并發癥。近期并發癥常表現為局部皮膚剝脫、軟組織及肌肉纖維化等，而遠期并發癥主要表現為頸動脈狹窄，病變早期常未引起臨床醫生重視，隨病程延長漸出現嚴重頸動脈狹窄易導致缺血性卒中[1]。目前國內文獻報道較少，現就我院神經內科近期收治的2例放射性頸動脈狹窄并腦梗死病人的診治經過及臨床資料報道如下。

1 資 料

病例[1]，男性，51歲，因“突發左側肢體無力1 d”于2019年4月24日收入院。病人于入院前1 d無明顯誘因突然出現左側肢體無力，左手持物力弱，行走呈跛行，為明確診斷，求診我院，門診行頭顱CT平掃示：右側基底節區低密度灶，考慮腦梗死，建議MRI檢查。遂擬“急性腦梗死”收入我科。既往史：2011年診斷鼻咽癌行放射治療，效果尚可，定期復查未見腫瘤復發。否認高血壓、糖尿病、心臟病史，無吸煙史，偶飲酒。入院查體：體溫 36.0 ℃，血壓：左側123/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右側118/70 mmHg，心肺聽診未見異常，腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未及。神經系統：意識清楚，言語流利，對答切題，理解力、定向力、記憶力正常，眼底檢查正常，顱神經未見異常，左側上肢下肢肌力4級，肌張力正常，左側Babinski征(+)，Kernig征(-)，Brudziski征(-)。入院后查血尿糞常規、生化全套、凝血功能、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、傳染病4項均正常。超敏C反應蛋白(hs-CRP)9.16 mg/L。腫瘤標志物常規7項正常。腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。心臟彩超：三尖瓣輕度反流、左室舒張功能降低。頭顱磁共振(MRI)平掃(3.0T)：右側額頂葉及右側基底節區急性腦梗死(見圖1A、B、C)。頸部CT血管造影(CTA)：右側頸內動脈狹窄至閉塞，必要時數字減影血管造影(DSA)檢查(見圖1D)。綜合上述臨床資料初步診斷：急性腦梗死(低灌注伴動脈-動脈性栓塞)；放射性頸動脈狹窄；鼻咽癌放療后。給予抗栓、他汀穩定斑塊、神經保護及康復等綜合治療，病人病情好轉，行走良好，予出院繼續內科藥物治療及隨訪。

圖1 病例[1]頭顱MRI圖像及頸部CTA圖像

病例[2]，女性，73歲，因“突發短暫性口角歪斜1 d，左側肢體無力8 h”于2019年4月28日入院。病人于入院1 d前無明顯誘因出現口角向右歪斜，持續30 min后自行緩解，未重視。8 h前突然出現左側肢體無力，不能站立及行走，為明確診斷，就診我院，門診行頭顱CT平掃示：雙側放射冠多發腔隙性腦梗死；輕度腦萎縮。遂擬“腦卒中”收入我科。既往史：1995年診斷鼻咽癌行放射治療，2015年復發再次行放射治療。否認高血壓、糖尿病、高脂血癥史，無吸煙及飲酒史。入院查體：體溫 36.7 ℃，血壓：左側134/81 mmHg 右側137/82 mmHg，心肺聽診未見異常，腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未及。神經系統：意識清楚，言語流利，對答切題，理解力、定向力、記憶力正常，眼底檢查正常，顱神經未見異常，左上肢下肢肌力4-級，肌張力正常，左側Babinski征(+)。入院后查血尿糞常規、生化全套、凝血功能、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、傳染病四項均正常；hs-CRP 8.43 mg/L；腫瘤標志物常規9項正常；腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常；心臟彩超：三尖瓣輕度反流、左室舒張功能降低，頭顱MRI平掃(3.0T)：右側額枕顳頂葉及雙側半卵圓中心多發急性腦梗死；老年性腦萎縮；鼻咽癌放療后改變(見圖2)。頭頸部CTA：雙側頸總動脈、雙側頸內動脈粥樣硬化并多發軟斑塊、硬斑塊形成，管腔中-重度狹窄，以右側頸內動脈、左側頸內動脈起始段為著，其管腔狹窄程度>90%。綜合臨床資料初步診斷：急性腦梗死(低灌注伴動脈-動脈源性栓塞)；放射性頸動脈狹窄；鼻咽癌放療后。入院后病人及家屬拒絕進一步行DSA檢查及頸動脈支架置入術等治療，遂予抗栓、他汀穩定斑塊及神經保護等內科治療，病情有所改善并出院隨訪。

圖2 病例[2]頭顱MRI平掃及頭頸部CTA圖像

2 討 論

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中常見的病因，大部分由頸動脈粥樣硬化引起。針對動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄，主要通過控制血管危險因素(如高血壓、糖尿病、吸煙等)、他汀調脂、抗血小板聚集等藥物治療，嚴重者采取頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy， CEA)或支架成形術(carotid stenosis stenting， CAS)以改善血管再通。此外，少見病因如放射性頸動脈損傷、頸動脈夾層也可引起不同程度的頸動脈狹窄。 本組2例病人均有明確的鼻咽癌放療史，以急性卒中發作住院，無高血壓、糖尿病、高血脂等血管危險因素，頸動脈彩超及頸部CTA檢查提示單側或雙側頸動脈嚴重狹窄或閉塞，遂頸動脈狹窄病因考慮由放射性頸動脈損傷所致。病例[1]病人放療后生存期已達8年，頭顱MRI影像學提示急性前循環多發腦梗死，發病機制符合低灌注并動脈-動脈性栓塞，頸部CTA可見右頸內動脈閉塞，同時前交通動脈及后交通動脈開放，其頸動脈病變應為遲發性慢性閉塞。病例[2]病人放療后生存期已達20年以上，臨床發作及影像學特點與病例[1]基本類似，但由于其放療后病程長，且多次放療，其頸動脈狹窄為雙側且更為嚴重，提示放射性頸動脈損傷可能與病程、放療次數及放療劑量存在密切關系。 目前資料表明，頭頸部惡性腫瘤放射治療明顯延長生存期，其5年生存率已達50%以上[2]。隨著病程延長，其遠期并發癥放射性頸動脈狹窄逐漸引起臨床醫生的重視。然而，放射性頸動脈損傷確切的病理生理機制尚不明確，可能與以下幾個因素有關：①直接損傷射線敏感的血管內皮細胞，導致細胞凋亡、壞死，改變動脈正常結構；②血管壁慢性炎癥反應；③血管平滑肌細胞增殖、遷移和分化，膠原纖維過度增生及細胞外基質重構，從而導致動脈壁增厚、僵硬[3]。放射治療誘發的頸動脈病變與自發性頸動脈粥樣硬化是否有相似的病理生理過程尚未可知，但其病變更可能出現在照射靶區內，而且也見于不伴有血管危險因素的病人，故認為放射治療是頸動脈狹窄的獨立危險因素[4]，放射治療對頸動脈的損害可能有一定選擇性。有文獻報道，頸總動脈最易受累，其次是頸外動脈、頸總動脈合并頸內動脈、頸動脈竇部[1]。盡管放射性頸動脈病變表現為動脈壁增厚、僵硬及慢性閉塞，是否存在易損斑塊是一個值得關注和探討的問題。從本組2例影像學特征來看，均存在慢性閉塞引起的低灌注且合并不穩定斑塊導致的動脈-動脈性腦栓塞，實驗室檢測hs-CRP均升高，提示動脈壁慢性炎癥及易損斑塊可能貫穿整個發病過程。近年有研究發現，放射性頸動脈損傷病人血清C反應蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子均升高，提示血管壁存在易損斑塊[5]。

針對頭頸部惡性腫瘤放療病人，如何識別可能出現遲發性頸動脈狹窄的高危人群，是臨床醫生應該重視和警惕的問題。一項針對鼻咽癌的臨床研究發現，放射治療誘發的頸動脈病變病人可達30%以上，明顯高于未行放射治療的病人，其嚴重狹窄比例也明顯增加。所以，針對頭頸部放射治療的病人，應早期、全程、規范進行頸動脈病變的篩查和管理[6]。一般認為，頸動脈彩超因為無創、便攜、費用低廉，是一種首選的檢查手段。也有文獻指出，頭頸部CTA檢查可能是一種更精確更有價值的檢查及評估技術[7]，相比自發性頸動脈粥樣硬化，通常放射性頸動脈病變導致的動脈狹窄節段更長、部位更為多發[8]，最近的研究也發現，伴有高血壓、糖尿病、高血脂的病人，放療后頸動脈病變可能更早，進展更快[9]。

目前尚無有效方法能預防或逆轉放射性頸動脈病變，精準的放射治療可能有助于減少或延遲頸動脈狹窄的發生[10]，一旦出現放射性頸動脈病變，早期階段他汀類藥物治療可能有助于穩定斑塊，嚴重頸動脈狹窄病人需進一步行頸動脈支架成形術或頸動脈內膜剝脫術。放射治療后頸動脈病變應引起醫生和病人足夠的重視，同時全程評估和篩查頸動脈病變，以免出現嚴重的狹窄并導致腦卒中發生。