顯微鏡輔助下頸前路椎間盤切除植骨融合術治療脊髓型頸椎病的效果分析

林曦　尹曉明　林飛躍　徐楊

【摘要】 目的：對比使用顯微鏡和不使用顯微鏡對頸前路椎間盤切除植骨融合術（ACDF）治療脊髓型頸椎病臨床效果的影響。方法：回顧性分析2015年12月-2017年12月筆者所在醫院診斷為單節段脊髓型頸椎病的63例患者，根據患者是否在顯微鏡輔助下實施ACDF分為顯微鏡組（32例）及普通組（31例）。比較兩組術中失血量、術后引流量、手術時間、術后疼痛視覺模擬評分（VAS）和頸椎功能障礙指數（NDI）及術后并發癥等指標。結果：顯微鏡組手術時間短于普通組，術中出血量和術后引流量均低于普通組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后3個月VAS和NDI評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：顯微鏡輔助下行ACDF可明顯縮短手術時間，減少出血，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 顯微鏡 前路椎間盤切除植骨融合術 脊髓型頸椎病 單節段 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）21-000-03

Analysis of the Efficacy of Microscope-assisted Anterior Cervical Discectomy and Bone Graft Fusion for Cervical Spondylosis Myelopathy/LIN Xi， YIN Xiaoming， LIN Feiyue， XU Yang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -11

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of anterior cervical discectomy and bone graft fusion （ACDF） in the treatment of cervical spondylotic myelopathy with and without microscope. Method： A retrospective analysis was performed on 63 patients diagnosed with single-stage cervical myelopathy in our hospital from December 2015 to December 2017， patients were divided into the microscope group （32 cases） and the normal group （31 cases） according to whether ACDF was implemented under microscope or not. The intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， operation time， visual analogue Scale （VAS） score， neck disability index （NDI） and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time in the microscope group was shorter than that in the normal group， the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were lower than that in the normal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in VAS and NDI scores between the two groups 3 months after surgery （P>0.05）. Conclusion： Microscope-assisted ACDF can significantly reduce the operation time and reduce bleeding， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Microscope Anterior cervical discectomy and bone graft fusion Cervical spondylosis Single segment Clinical efficacy

First-authors address： Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350000， China

頸椎前入路椎間盤減壓植骨融合內固定術（ACDF）是脊柱外科手術中最常見的經典手術之一[1-2]。ACDF是通過前方解除致壓物，直接減壓，達到緩解癥狀的目的，具有創傷小、減壓效果確切及融合率高等優點[3]。顯微鏡有良好的光源及放大手術視野的效果，受到越來越多脊柱醫生的青睞[4]。但也有醫生認為顯微鏡視野下特別是置入內固定時操作更加困難，增加手術時間[5]。本文納入63例患者回顧性研究對比有無使用顯微鏡進行ACDF操作對脊髓型頸椎病患者臨床療效的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫院2015年12月-2017年12月診斷為單節段脊髓型頸椎病的63例患者的臨床資料。納入標準：（1）具有上肢麻木無力、行走不穩或者雙手精細動作遲鈍等典型的頸脊髓壓迫癥狀;（2）影像學證實單節段頸脊髓壓迫而且責任間隙和臨床相符合;（3）經過保守治療3～6個月后癥狀未緩解。排除標準：（1）影像學檢查和體格檢查累及兩個及以上節段;（2）既往有頸椎手術病史;（3）頸部感染、腫瘤病史;（4）合并其他嚴重疾病不能耐受手術。根據患者是否在顯微鏡輔助下實施ACDF分為顯微鏡組（32例）和普通組（31例）。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

顯微鏡組患者仰臥位，常規消毒鋪巾后，采用頸橫切口切開皮膚、皮下和頸闊肌，鈍性分離至頸椎表面。暴露椎體前緣和椎間盤。定位針插入椎體，透視確認責任間隙無誤后，切開纖維環，摘除髓核和上下終版。槍鉗咬下椎體前緣增生的骨質，留著備用植骨。將Caspar釘放置在上下兩椎體的中點，撐開椎間隙，充分暴露椎間隙后緣。此時將之前套好無菌保護套的顯微鏡垂直放置切口上方，在顯微鏡下采用磨鉆磨除椎體后緣增生骨質，暴露至后縱韌帶。槍鉗咬除后縱韌帶，雙側達到鉤椎關節，充分減壓滿意后。將填充骨質的Cage置入椎間隙，椎體前方鋼板固定。透視間Cage和鋼板螺釘的位置良好后，放置負壓引流管，逐層縫合傷口。術后第2天在頸托保護下下床活動，術后24～48 h根據引流量拔除引流管（少于10 ml）。

普通組全程未使用顯微鏡，其余手術切口、手術方式和術后處理同顯微鏡組。兩組患者各由經驗豐富的主任醫師完成，術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組術中失血量、術后引流量、手術時間，以及術后3個月疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分和頸椎功能障礙指數（neck disability index，NDI）及術后并發癥等指標。VAS總分10分，分值越高表示疼痛越嚴重。NDI共10個項目，包括頸痛及相關的狀和日常生活活動能力兩大部分，由受試對象根據自己情況填寫，每個項目得分0～5分，分數越高表示功能障礙程度越重。對比兩組手術并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用用SPSS 19.0軟件進行數據統計，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標和術后并發癥發生情況比較

顯微鏡組手術時間短于普通組，術中出血量和術后引流量均低于普通組，差異均有統計學意義（P<0.05）。顯微鏡組和普通組術后各有2例出現吞咽不適，1個月后自動緩解;普通組術后出血1例腦脊液漏，予以腰大池引流后、換藥等處理后，恢復良好，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術后3個月VAS及NDI評分比較

兩組術后3個月VAS及NDI評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

ACDF是治療神經根型頸椎病和脊髓型頸椎病的金標準[6]。既往大多數的ACDF手術是在沒有顯微鏡的情況下操作的，而且證實了是一種安全且臨床有效的治療方法[7]。Adogwa等[5]認為使用顯微鏡與否對患者術后并發癥或長期預后方面的影響均無統計學差異，而且在顯微鏡下手術時間比在非顯微鏡下手術時間更長[5]。隨著手術時間的增加，相關手術費用也增加[8]，因此該研究認為未使用顯微鏡的性價比更高，本研究發現兩組術后并發癥發生率、VAS評分和NDI評分比較差異無統計學意義（P>0.05），和Adogwa等[5]研究結果相符，但是本研究發現，使用顯微鏡可明顯減少術中出血和術后引流量，并且縮短手術時間。

切除后縱韌帶術后患者脊髓功能明顯改善[9]，然而在切除后縱韌帶時通常會導致椎骨內靜脈叢出血，影響手術視野而不得不停止手術。棉片和明膠海綿通常用于在術中停止靜脈神經叢出血，但對重度或多節段性頸椎病患者的止血效果不理想[10]。由于靜脈叢的血管壁非常薄，在減壓過程中，前靜脈叢的縱向血管容易受損出血。行ACDF時，椎間隙的減壓范圍相對狹窄，不能暴露受傷的椎骨內靜脈叢，難于暴露出血位置。盲目的止血效果不佳，而且還會引起更多的出血，所以ACDF操作時減少椎內靜脈叢出血非常重要[10]。本研究發現顯微鏡組術中出血量少于普通組，而且術后引流量也更少。在顯微鏡下，可以提供清晰的手術視野;鏡下可以用雙極更徹底的止血，更容易尋找到椎內靜脈叢的出血點[11]，避免在普通視野下盲目止血帶來的風險，例如難以找到出血點，盲目止血導致腦脊液漏出，反復使用吸引器吸血可能導致脊髓和神經根受損。

手術操作時間和術者的熟練程度、助手配合的熟練程度及術野的清晰等有關系。既往研究認為，術中調整顯微鏡視野會顯著增加手術時間，而且放大視野下進行置釘操作反而更加困難[5]。本研究中顯微鏡組手術時間比普通組更短。筆者認為與以下幾點有關：（1）在切開之前做好顯微鏡的無菌保護套，以備術中使用;術中只在纖維環后緣、后縱韌帶切開及后方骨贅減壓等關鍵步驟使用顯微鏡;（2）顯微鏡下助手和術者同一視野，便于教學，助手配合更加熟練[12]，手術減壓效果更加的確切，減少不必要的重復動作;（3）顯微視野下血管更加清晰，止血效果更好，操作視野更好，減少因為止血而浪費時間。

綜上所述，顯微鏡輔助下行ACDF，術中視野更好，可明顯縮短手術時間，減少術中后出血量，更值得臨床推廣。

參考文獻

[1]張在恒，厲玉杰，王永峰，等.頸椎前路鋼板與零切跡系統治療多節段伴后凸畸形頸椎病[J].實用骨科雜志，2017，23（7）：600-603.

[2]宋將，郝清海，劉濤，等.頸前路ACCF聯合ACDF治療多節段脊髓型頸椎病的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（1）：49-51.

[3]劉志明，李云建，李康強.頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術治療脊髓型頸椎病療效分析[J].頸腰痛雜志，2018，39（2）：215-218.

[4]吳信波，范國鑫，顧昕，等.顯微鏡輔助下行頸前路椎間盤切除植骨融合術（ACDF）治療神經根型頸椎病的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2016，24（19）：1740-1744.

[5] Adogwa O，Elsamadicy A，Reiser E，et al.Comparison of surgical outcomes after anterior cervical discectomy and fusion： does the intra-operative use of a microscope improve surgical outcomes[J].Journal of Spine Surgery （Hong Kong），2016，2（1）：25-30.

[6]許進，唐成林.74例顯微鏡下前路間盤摘除Cage植骨融合鈦板內固定術治療脊髓型頸椎病療效觀察[J].頸腰痛雜志，2018，39（1）：27-30.

[7]李青松，王亞楠，軒安武，等.Zerop與Cage鈦板融合術后椎前軟組織腫脹程度與吞咽困難的關聯研究[J].局解手術學雜志，2018，27（1）：12-15.

[8]王洪偉，段洪凱，高飛，等.顯微鏡輔助頸前路減壓植骨融合內固定術治療頸椎病的效果分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2018（7）：676-678.

[9] Chen Y C，Kuo C H，Cheng C M，et al.Recent advances in the management of cervical spondylotic myelopathy： bibliometric analysis and surgical perspectives[J].Journal of Neurosurgery Spine，2019，31（3）：299-309.

[10]冉春梟，蘆健民.顯微鏡下前路頸椎間盤摘除Cage植骨融合鈦板內固定治療頸椎病：108例回顧性分析[J].中國組織工程研究，2017，21（15）：2349-2354.

[11] Barbagallo G M V，Certo F.Three-Dimensional，High-Definition Exoscopic Anterior Cervical Discectomy and Fusion： A Valid Alternative to Microscope-Assisted Surgery[J].World Neurosurgery，2019，130：e244-e250.

[12]馮治華，張建林，陳俊，等.頸椎前路手術后出現早期并發癥的相關因素分析[J].頸腰痛雜志，2017，38（4）：309-312.

（收稿日期：2020-03-06） （本文編輯：馬竹君）