B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者的影響

陳亮　黃朝菲　謝蓮花

【摘要】 目的：探究老年股骨粗隆間骨折患者采用B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉的臨床效果。方法：選取2017年2月-2019年10月筆者所在醫院69例老年股骨粗隆間骨折患者。根據麻醉方法不同將其分為對照組（n=34）和試驗組（n=35）。對照組采用蛛網膜下腔阻滯麻醉復合硬膜外麻醉，試驗組采用B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉。比較兩組麻醉效果及對免疫功能的影響。結果：試驗組神經阻滯起效時間、維持時間均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后不同時間點T細胞亞群指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后不同時間點免疫球蛋白水平均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：將B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉應用于老年股骨粗隆間骨折患者中，麻醉效果理想，對免疫功能的影響小，值得進一步推廣。

【關鍵詞】 老年患者 神經傳導阻滯 B超引導 免疫功能 股骨粗隆間骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.016 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）18-00-03

Effect of B-ultrasound Guided Lumbar Plexus Combined with Sciatic Nerve Block Anesthesia in Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture/CHEN Liang， HUANG Chaofei， XIE Lianhua. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -39

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of B-ultrasound guided lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia in elderly patients with intertrochanteric fractures. Method： From February 2017 to October 2019， 69 elderly patients with intertrochanteric fractures in our hospital were selected. According to different anesthesia methods， they were divided into the control group （n=34） and the experimental group （n=35）. The control group underwent subarachnoid block anesthesia combined with epidural anesthesia. The experimental group was given B-ultrasound guided lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia. The anesthesia effects and its impact on immune function were compared between the two groups. Result： The onset time and maintenance time of nerve block in the experimental group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The indexes of T cell subsets in the experimental group were better than those in the control group at different time points after operation， the difference was statistically significant （P<0.05）. The level of immunoglobulin in the experimental group were better than those in the control group at different time points after operation， the difference were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： B-ultrasound guided lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia is applied to elderly patients with intertrochanteric fractures. The anesthetic effect is ideal and has little impact on immune function， which is worth further promotion.

[Key words] Elderly patients Nerve block B-ultrasound guided Immune function Intertrochanteric fracture

First-authors address： Zhanjiang Central Peoples Hospital， Zhanjiang 524000， China

股骨粗隆間骨折指的是股骨近端骨折，常見于老年群體中。由于老年患者常合并高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等基礎疾病，麻醉危險性較高，極易影響手術耐受性，因此尋求一種安全且有效的麻醉方式十分必要[1]。目前臨床應用在股骨粗隆間骨折患者中的麻醉方式有多種，例如蛛網膜下腔阻滯復合硬膜外麻醉等，這種麻醉方式具有起效快速、肌松較完全、麻醉效果好等優點，但容易導致尿潴留，外加術中血流動力學不穩定，因此不適合應用在老年患者中[2]。臨床研究證實，外周神經阻滯麻醉對循環、呼吸等生理狀態的影響較小，因此適合應用在老年患者中[3]。隨著醫療水平的不斷提高，超聲技術得到了一定發展，在超聲引導下實施神經阻滯，既能彌補傳統神經阻滯麻醉的缺陷，又可保證準確定位及提高麻醉效果[4]。現將筆者所在醫院2017年2月-2019年10月69例老年股骨粗隆間骨折患者納為研究樣本，探討不同麻醉方式的臨床價值，現匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于筆者所在醫院接受手術治療的69例老年股骨粗隆間骨折患者，選取時間為2017年2月-2019年10月，納入標準：（1）患者均確診為股骨粗隆間骨折，所選患者均滿足人工股骨頭置換手術、麻醉適應證;（2）依從性較高。排除標準：（1）伴有肝腎功能重度障礙;（2）內分泌系統重度病變、自身免疫系統和血液系統疾病者;（3）凝血功能障礙、伴有良惡性腫瘤者。按照麻醉方法不同將其分為對照組（n=34）和試驗組（n=35）。對照組男女比例18∶16;年齡65～78歲，平均（70.61±3.84）歲;致傷原因：20例交通事故，9例意外跌倒，5例高處墜落傷。試驗組男女比例20∶15;年齡66～77歲，平均（70.30±3.47）歲;致傷原因：18例交通事故，10例意外跌倒，7例高處墜落傷。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者均對本研究知情，并自愿簽訂同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均行人工股骨頭置換術，入室后均常規開放靜脈通路，并對其脈搏、血壓、心電圖等指標進行監測，吸氧4 L/min，給予0.2～0.7 μg/（kg·h）右美托咪定靜脈泵入。

對照組行蛛網膜下腔阻滯麻醉復合硬膜外麻醉：協助患者保持健側臥位，穿刺腰椎間隙L3～4，將腰麻針置入，待流出清亮腦脊液后，可將0.5%羅哌卡因1.6～2.0 ml于蛛網膜下腔注入，麻醉時間不低于1.5 h，根據麻醉平面追加2%利多卡因5 ml，維持麻醉。

試驗組于B超引導下實施腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉：

（1）腰叢神經阻滯。協助患者保持側臥位，經矢狀位掃描L3～4，取得橫突和腰大肌間隙圖像，穿刺點選擇雙側髂前上棘最高處連線背正中點朝下約1.5 cm與阻滯側水平旁4 cm左右的部位，將電極安裝在患者小腿上，利用神經刺激儀定位，將頻率調節為2 Hz，刺激電流為1 mA，確保探頭與皮膚垂直，而針尖緊貼探頭進針，通過B超引導進針到腰肌間隙接近腰叢部位，穿刺成功即股四頭肌存在典型收縮表現，此時需調節電流到0.4 mA，若其依舊收縮，回抽無血，則給予0.375%羅哌卡因30 ml靜脈注射。（2）坐骨神經阻滯麻醉。調節探頭的頻率為4～8 MHz，橫切掃描股骨大轉子與坐骨結節連接中點部位，穿刺點為股骨大轉子與髂后上棘連接中點下約3 cm部位，通過B超的引導，進針到腰肌間隙接近坐骨神經的部位，如果出現足背伸、足跖屈等情況則表明穿刺成功，降低電流到0.4 mA，若上述反應依舊存在且回抽無血，可采用0.375%羅哌卡因20 ml靜脈注射。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組感覺和運動神經起效時間、維持時間。（2）比較兩組術前，術后6、24、72 h T細胞亞群指標水平。（3）比較兩組術前，術后6、24、72 h免疫球蛋白指標水平。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經阻滯效果比較

對照組神經阻滯起效時間、維持時間均優于試驗組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術前后T細胞亞群水平比較

對照組術后T細胞亞群指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術前后免疫球蛋白水平比較

術后，試驗組免疫球蛋白水平均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

人工股骨頭置換術具有操作簡單、愈合快速等優點，是治療股骨粗隆間骨折的有效措施[5]。由于老年股骨粗隆間骨折患者的身體機能處于退化狀態，常合并多種基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，外加手術會給機體帶來一定的創傷，故患者機體耐受性較差，術中易出現應激反應，影響免疫功能與術后康復效果[6]。有學者指出，對老年股骨粗隆間骨折手術患者制定科學合理的麻醉方案有利于保障其生命安全、提高手術效果及促進術后恢復[7-8]。

目前關于股骨粗隆間骨折手術麻醉的方法較多，包括全麻、椎管內麻醉等，但都有一定的不足[9]。外周神經阻滯麻醉是一種十分常見的麻醉方式，這種麻醉方式能通過局部使用麻醉藥物，使麻醉效果局限在單側，進而有效減少對患者生理狀態的影響，使患者術中血流動力學狀態得到維持，最終保證手術順利進行[10]。本次研究結果顯示，試驗組神經阻滯起效時間均較對照組短，維持時間均較對照組長，表明B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉起效更快速，并且能長時間維持麻醉效果，為手術的進行奠定良好基礎。推測原因可能在于這種麻醉方式借助B超調節穿刺針的深度與方向，能避免誤傷血管與神經，還可實時觀察與調整神經周圍局麻藥物擴散情況，使藥物充分浸潤神經。劉湘鈺等[11]研究中對42例股骨粗隆間骨折老年患者采用B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉，結果顯示，感覺神經起效時間為（6.18±1.86）min，維持時間為（269.65±41.03）min;運動神經起效時間為（9.28±41.03）min，維持時間為（249.74±35.22）min，與本研究結果具有一致性。麻醉與手術創傷會刺激機體產生免疫應答，而T細胞亞群能維持機體免疫系統的穩定性，若血清T細胞亞群水平出現異常，表明機體免疫系統出現病變[12];另外，免疫球蛋白能在機體出現創傷時產生應激反應，其血清水平與患者免疫功能、狀態恢復情況存在密切關系。通過對比兩組術前術后T細胞亞群及免疫球蛋白水平發現，試驗組術后不同時間點T細胞亞群及免疫球蛋白均優于對照組，進一步說明B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對機體免疫功能的影響更小。

總之，B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉應用于老年股骨粗隆間骨折患者中效果顯著，值得推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2019-12-19） （本文編輯：桑茹南）