品管圈活動用于腹腔鏡全子宮切除術患者術后加速康復的效果評價

馬紅梅　黃曉燕　費霞

【摘要】 目的：探討品管圈活動用于腹腔鏡全子宮切除術患者術后加速康復的臨床效果。方法：2019年7月筆者所在醫院手術室成立“康復圈”品管圈，選定以“促進患者術后加速康復”為主題，經現狀把握、目標設定、原因分析、對策擬定與實施、對策檢討、標準化等，比較實施品管圈活動前后有形成果與無形成果。結果：實施QCC活動后，患者首次肛門排氣時間、住院時間均短于實施前，SAS評分、SDS評分均低于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05）;實施QCC活動后，全體圈員QCC手法、自信心、溝通能力、凝聚力、拓展思維能力、合作能力、學習能力、發現及解決問題能力評分均高于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：品管圈活動促進腹腔鏡全子宮切除術患者的術后身心快速康復，提高圈員能力。

【關鍵詞】 品管圈活動 腹腔鏡全子宮切除術 術后加速康復 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.067 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）18-0-04

Clinical Effect of Quality Control Circle Activity on Enhanced Recovery in Patients after Laparoscopic Hysterectomy/MA Hongmei， HUANG Xiaoyan， FEI Xia. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -160

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of quality control circle （QCC） activity on enhanced recovery in patients after laparoscopic hysterectomy. Method： In July 2019， the “rehabilitation ring” quality control circle was established in the operating room in our hospital. The theme of QCC was “accelerating enhanced recovery after operation”. After grasping the current situation， settinggoals， analyzing the causes， formulating and implementing countermeasures， reviewing countermeasures and standardizing measures， the formed and intangible results of QCC activities were compared before and after implementation of QCC. Result： After the implementation of QCC activity， the first anal exhaust time and hospital stay time of the patients were shorter than those before the implementation， SAS scores and SDS scores were lower than those before the implementation， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the implementation of QCC activity， the scores of QCC technique， confidence， communication ability， cohesion， expanding thinking ability， cooperation ability， learning ability， problem finding and solving ability were all higher than those before the implementation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The activity of quality control circle promotes the rapid recovery of body and mind after laparoscopic total hysterectomy and improves the ability of the circle members.

[Key words] Quality control circle activity Laparoscopic total hysterectomy Postoperative enhanced recovery Effect

First-authors address： The Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical College， Jiangyin 214400， China

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在循證醫學基礎上應用多種優化措施，以降低生理、心理等創傷應激反應，促進術后加速康復[1]。ERAS最早在結直腸外科應用，后因效果顯著逐步應用到其他外科，目前在婦科也取得一定效果[2]，但有觀點認為其理念大于實踐[3]。ERAS核心是以患者為中心，實施關鍵是以問題為導向的措施優化，這與現代護理理念不謀而合，故護理干預在ERAS實施中占有重要地位。品管圈（quality control circle，QCC）活動是相近、相同或者互補性質的人員自發集結在一起，集思廣益，通力合作，依照活動程序，運用統計工具及品管法解決關鍵問題[4]，是提高護理質量的有效方法。QCC活動在手術室護理應用中取得一定成果，但對腹腔鏡全子宮切除術患者術后加速康復的研究鮮有報道。本研究擬評價QCC活動對腹腔鏡全子宮切除術患者術后加速康復效果的影響，為手術室護理提供參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1-12月筆者所在醫院收治的60例腹腔鏡全子宮切除術患者，其中2019年7月實施QCC活動。納入標準：子宮良性病變，在全身麻醉下行腹腔鏡手術;神志清楚，理解、溝通能力正常，可獨立進行問卷調查。排除標準：重要臟器功能嚴重障礙、血液疾病、惡性腫瘤等;心理、精神疾病，既往性激素應用史;出現切口化膿感染、切口不愈合、術后大出血等并發癥。活動實施前（2019年1-6月）共30例患者，年齡32～65歲，平均（47.82±8.27）歲;文化程度：小學8例，初中10例，高中6例，大學6例;疾病類型：子宮肌瘤11例，子宮內膜病變8例，子宮腺肌病7例，宮頸病變4例;手術時間80～120 min，平均（92.53±12.57）min;術中失血量50～90 ml，平均（68.79±10.62）ml。活動實施后（2019年7-12月）共30例患者，年齡30～68歲，平均（48.21±9.74）歲;文化程度：小學7例，初中9例，高中7例，大學7例;疾病類型：子宮肌瘤13例，子宮內膜病變7例，子宮腺肌病6例，宮頸病變4例;手術時間82～118 min，平均（93.83±13.18）min;術中失血量55～95 ml，平均（69.67±12.28）ml。實施前后患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經倫理委員會同意，患者均簽署同意書。

1.2 方法

2019年7月手術室實施QCC活動，用于腹腔鏡下全子宮切除術患者術后加速康復的護理管理，具體情況如下。

1.2.1 組建QCC小組 遵循自愿原則，組建QCC小組，其中圈長1人，輔導員1人，組員8人。全體圈員職稱：副主任護師2人，主管護師1人，護師5人，主治醫師2人。所有圈員學歷均為本科。圈名為“康復圈”，代表促進手術患者的加速康復。每周五下午召開小組會議，主要討論活動進展、存在問題和解決方案等，輔導員及時解決緊急問題。

1.2.2 選定主題 全體圈員經頭腦風暴法，依據主題的迫切性、可行性、圈能力、上級政策進行評分（每項1～5分，總分為20分），最終確定“促進患者術后加速康復”為QCC活動主題，活動周期定為6個月。

1.2.3 現狀把握 2019年1-6月參照《加速康復外科在我國發展現狀、挑戰與對策》相關內容[5]，結合醫院婦科、手術室ERAS實踐，自行編制腹腔鏡下全子宮切除術患者術后加速康復評估量表，內容包括患者一般資料、評估內容、評估人等，評估內容涉及術前、術中、術后三個階段的加速康復知識，共25個條目，滿分為100分，評分≥60分為知曉ERAS理念。經對期間的30例患者進行問卷調查，其中5例知曉ERAS理念，35例不知曉ERAS理念，故現狀值為16.67%。

1.2.4 目標設定 根據計算公式，計算目標值=現狀值+（1-現狀值）×圈員能力×改善重點。其中圈員能力應用圈能力評估量表計算，含3個項目，即完全委外，記1分，需要協助，記3分，自行改善，記5分。圈員能力=圈員能力評估平均值（4.4分）/最高得分（5分）×100%=88%，改善重點設為80%。故目標值=16.67%+81.58%×88%×80%=74.10%。

1.2.5 原因分析 小組采取頭腦風暴法進行集體討論，從ERAS理念、腹腔鏡下全子宮手術特點、患者情況、麻醉及鎮痛、護理措施等方面分析、歸納、總結，繪制魚骨圖（圖1），依據80/20原則，得出原因如下：（1）婦科醫生、麻醉醫生、護理人員對ERAS理念及實施缺乏足夠認識，執行ERAS措施不力;（2）患者缺乏加速康復知識，執行加速康復措施的依從性不高等。

1.2.6 對策擬定與實施 運用“5W1H”（why何因、what何事、when何時、where何地、who何人、how對策方案）法制定相應對策，具體實施如下：（1）婦科醫生。加強ERAS理論知識和臨床應用進展等方面的學習，提高加速康復知識的水平;提高手術技巧，減輕術中損傷，減少術中出血量，縮短手術時間;加強與麻醉科的協作，促進術后康復等。（2）麻醉醫生。完善術前訪視方式及內容，加強ERAS知識教育，提高患者的加速康復的主觀能動性、積極性;重視與婦科醫生交流、溝通，掌握手術步驟，提高術中配合密切程度，加強術后與護理人員的聯系，及時掌握患者術后鎮痛、康復等情況，提高無縫銜接水平;提高麻醉技術及術中麻醉管理水平，注重術中體溫保護和限制性輸液，避免體溫異常及肺水腫;完善圍術期多模式鎮痛方案，實施超前鎮痛，保證術中鎮痛效果，加強術后鎮痛管理等。（3）護理人員。采用頭腦風暴法，提高護理人員的ERAS知識水平，分析患者ERAS知識欠缺的原因，給予個性化的加速康復宣教，重視宣教質量;匯報、請示護理部主任，請求科室協調、人員支援等，科室護士長在不影響科室正常運轉前提下，盡可能滿足小組的護理需求;重視醫護一體化護理方案的實施，加強與婦科醫生、麻醉醫生等的協作，及時處理各種管道不適和疼痛，提高醫護一體化護理水平。（4）患者。小組綜合評估患者病情，分析其認知能力、交流水平、執行力等，加強ERAS知識教育，提高患者及家屬的加速康復意識和能力;了解患者心理主訴、情感及親情需求，提供個性化、舒適化的心理輔導和情感支持，改善心理健康狀態;嚴密觀察患者疼痛主訴，及時匯報醫生，必要時聯系麻醉醫生，及時處理疼痛，積極預防術后并發癥;提高護理依從性等。

1.2.7 對策檢討 全體圈員對每次會議內容進行針對性自我檢查，尤其是對策實施、數據收集、QCC活動的積極性、圈員的凝聚力等進行整體性評價，并運用PDCA循環法檢討實施的對策，進行動態分析、總結、改善，不斷完善活動方案。

1.2.8 標準化 為提高活動質量，在婦科醫生、麻醉醫生、護理人員、患者四個方面進行ERAS流程的標準化，以便術后加速康復的實施。

1.3 觀察指標及評價標準

比較實施品管圈活動前后患者有形成果（首次肛門排氣時間、住院時間及SAS評分、SDS評分）與圈員無形成果（QCC手法、自信心、溝通能力、凝聚力、拓展思維能力、合作能力、學習能力、發現及解決問題能力）。SAS（焦慮自評量表）評分和SDS（抑郁自評量表）評分均含有20個條目，采用4級評分，總分越高，提示焦慮、抑郁越嚴重。圈員無形成果包括上述8項內容，采用非常不好、不好、一般、較好、非常好5個等級，對應評分為1～5分，分數越高，表示成果越顯著。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0處理，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 QCC活動前后患者有形成果比較

實施QCC活動后，患者首次肛門排氣時間、住院時間均短于實施前，SAS評分、SDS評分均低于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 QCC活動前后圈員無形成果比較

實施QCC活動后，全體圈員QCC手法、自信心、溝通能力、凝聚力、拓展思維能力、合作能力、學習能力、發現及解決問題能力評分均高于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2、圖2。

3 討論

ERAS是指在圍術期應用各種有效措施降低術中應激反應，減少術后并發癥，促進術后康復，縮短住院時間等，在臨床應用前景美好，但護理人員認為其在手術室實施難度較大，原因主要是ERAS涉及面廣，需要多學科合作。可見，為促進ERAS在腹腔鏡下全子宮切除術中的應用，實施QCC活動是手術室護理實際需要。資料顯示，QCC活動可提高神經外科護理措施執行率和護理滿意度，降低術后并發癥發生率，促進患者康復[6]，亦能提高術后疼痛管理規范性，激發護理人員的工作積極性及解決護理問題能力[7]。因此，圍繞“促進患者術后加速康復”主題進行QCC活動具有重要的現實意義。

3.1 QCC活動促進術后加速康復

術后加速康復不僅包括軀體康復，還包括心理康復，需要婦科、麻醉科、手術室甚至康復科、心理學科等多科室密切合作。在QCC活動中，小組成立“康復圈”，圍繞活動主題，提高了婦科醫生、麻醉醫生、護理人員的ERAS知識，經現狀把握、目標制定及原因分析，針對性提出實施對策，在實施期間進行對策檢討，最后經標準化，提高了QCC活動的效果，促進了術后康復，表現為首次肛門排氣時間、住院時間縮短，SAS評分、SDS評分降低。分析其原因，可能是：（1）婦科醫生。經QCC活動，深刻認識ERAS理念，在圍術期認真執行ERAS措施，如術前適度腸道準備（禁食6 h、禁飲2 h，不常規灌腸等），術前不常規留置導尿管、胃管[8];術中規范操作，盡量縮短手術時間，減少術中出血量;術后加強營養，重視疼痛防治等。（2）麻醉醫生。QCC活動后，麻醉醫生提高了ERAS理念，術前訪視重視ERAS宣教，術中完善鎮痛方案，注重體溫保護和目標導向液體輸注[9]，術后強化鎮痛治療等。（3）護理人員。QCC活動使手術室護理人員圍繞主題集思廣益，充分發揮小組智慧，針對存在問題進行個體化干預，特別是心理問題、術前康復宣教、術前功能鍛煉及術后早期功能康復等，提高了護理干預效果;另外，圍繞活動主題，實施醫護一體化護理[10]，提高了護理工作質量等。

3.2 QCC活動提高了圈員能力

本研究顯示，QCC活動后，全體圈員QCC手法、自信心、溝通能力、凝聚力、拓展思維能力、合作能力、學習能力、發現及解決問題能力顯著提高，提示QCC活動提高了圈員能力，與既往研究結果一致[11-12]。QCC活動經頭腦風暴法和定期圈會議，充分調動圈員的積極性、主動性，提高了圈員的分析問題、解決問題的能力及QCC手法。在圍繞活動主題開展工作過程中，婦科醫生、麻醉醫生、手術室護理人員等相互合作，協同努力，增加了圈員的合作能力、凝聚力、自信心。圈員運用“5W1H”法，在解決婦科、麻醉科、護理及患者方面問題的過程中及對策檢討期間，激發圈員潛能，改善護患關系，提高了圈員的拓展思維能力、學習能力及溝通能力。

QCC活動是自主的、人性化的、從下而上的質量管理方法，目的是分析護理實踐中存在問題，運用頭腦風暴法，針對主題活動開展整改，提高圈員分析問題能力，解決護理問題，滿足患者需求，提高圈員素質和護理質量。本研究“康復圈”圈員由護理人員和婦科醫生組成，實施醫護一體化護理，圍繞“促進患者術后加速康復”主題，充分開發圈員潛能，經頭腦風暴法、現狀把握、“5W1H”法、原因分析、對策檢討及實施等提高了圈員能力，促進了術后加速康復，值得在手術室護理中應用。本研究周期較短，樣本量較少，且缺乏麻醉科、呼吸科、康復科、心理學科等跨學科合作，是為本研究不足之處，也是我們今后研究的方向。

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（收稿日期：2020-02-18） （本文編輯：馬竹君）