掌骨嫁接結合軟組織重建術在Wassel Ⅵ型復拇畸形整復中的應用

[摘要]目的：探討掌骨嫁接結合軟組織重建術在Wassel Ⅵ型復拇畸形整復中的應用效果。方法：以2014年1月-2018年12月筆者醫院收治的20例（20拇）Wassel Ⅵ型復拇畸形患兒為研究對象，均施掌骨嫁接結合軟組織重建術，術后至少隨訪12個月。采用體格檢查、X線及日本手外科協會（Japanese Society for Surgery of the Hand，JSSH）評分表對患兒重建拇指的外觀、功能及穩定性進行評估。結果：20例患兒術后均獲得完整隨訪，隨訪時間15～42（32.16±8.33）個月，截骨端均在術后6周得到理想愈合;掌骨長度占健側的比例為（90.54±2.13）%，2例患兒出現10°的指間關節主動伸直功能受限，2例患兒出現17°的掌指關節橈偏;末次隨訪時的JSSH評分為（20.08±0.40）分，優15例，良5例，優良率為100%。結論：掌骨嫁接結合軟組織重建術在Wassel Ⅵ型復拇畸形整復中具有理想的手術效果，可以作為該類復拇畸形的術式選擇。

[關鍵詞]復拇畸形;Wassel Ⅵ型;掌骨嫁接;軟組織重建;畸形修復;整形外科

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0075-02

Application of Metacarpal Grafting Combined with Soft Tissue Reconstruction in the Treatment of Wassel Type Ⅵ Thumb Duplication

HUANG Chui-ming

（Department of Pediatric Surgery，Hainan People's Hospital，Haikou 570311，Hainan，China）

Abstract： Objective? To discuss the application effect of metacarpal grafting combined with soft tissue reconstruction in the treatment of Wassel type Ⅵ thumb duplication. Methods? A total of 20 children （20 thumbs） with Wassel type Ⅵ thumb duplication who were taken as research objects in our hospital from January 2014 to December 2018. All the children were carried out metacarpal grafting combined with soft tissue reconstruction. The children were followed up for at least 12 months. Physical examination， X-ray and the Japanese Society for Surgery of the Hand （JSSH） scores were used to evaluate the appearance， function and stability of the reconstructed thumbs. Results? All the 20 children were completely followed up for 15-42 （32.16±8.33） months after surgery， and the osteotomy ends were healed well 6 weeks after surgery. The ratio of metacarpal bone length to the healthy side was （90.54±2.13）%. Two children had 10? of limited active extension of the interphalangeal. Two children had 17? of radial deviation of the metacarpophalangeal. At the last follow-up， the JSSH scores were （20.08±0.40） scores， with 15 excellent cases and 5 good cases， with an excellent and good rate of 100%. Conclusion? Metacarpal grafting combined with soft tissue reconstruction had ideal surgical effect for Wassel type Ⅵ thumb duplication. It could be used as a surgical option for this type of thumb duplication.

Key words： thumb duplication; Wassel type Ⅵ; metacarpal grafting; soft tissue reconstruction; deformity repair; plastic surgery

復拇畸形又稱橈側多指，表現為正常拇指以外的攣生手指，也可以是手指的指骨、單純軟組織成分或掌骨等的贅生，是臨床上最常見的手部先天性畸形之一，其發生率為0.08‰～0.18‰[1-2]。復拇畸形的發生受遺傳因素和環境因素雙重作用。復拇畸形的治療目的是盡可能恢復其正常的解剖結構，達到外形和功能的重建，治療原則是切除贅生拇指，保留近似正常的存留拇指[3-4]。目前多采用以解剖形態異常為基礎的Wassel分類法，Wassel Ⅵ型復拇畸形屬于掌骨復指型，患病率并不高，但臨床治療比較棘手[5]。近年來，筆者科室采用掌骨嫁接結合軟組織重建術治療Wassel Ⅵ型復拇畸形，并取得了較好的效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：以2014年1月-2018年12月于筆者醫院實施掌骨嫁接結合軟組織重建術的20例（20拇）Wassel Ⅵ型復拇畸形患兒為研究對象，其中男性12例，女性8例，年齡24～40個月，平均（33.47±5.63）個月。20例（20拇）患兒中左手7例（7拇），右手13例（13拇）。所有患兒的尺側拇指具有良好主動屈伸和對掌持物功能，符合掌骨嫁接結合軟組織重建術的指征及要求;經過醫院醫學倫理委員會的審批，患兒家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法：對患兒實施靜吸復合麻醉。沿著橈側拇指的基底部作一個梭形的切口，將橈側拇指的近端指骨基底及掌骨骨膜瓣進行剝離，但對拇短展肌、拇短屈肌及拇對掌肌止點進行保留;于橈側拇指間關節水平將拇長屈肌及拇長伸肌進行切斷，于掌指關節水平對橈側拇指進行離斷;于骨膜下對尺側拇指掌骨進行剝離，注意對尺側拇指的拇長伸肌、掌指關節及拇內收肌止點進行保護;采用“V”形截骨將橈側拇指遠端1/3去除，對近端2/3掌骨進行保留，對尺側拇指掌骨進行“V”形修整，對兩掌骨間的軟組織進行充分松解，將尺側拇指向橈側拇指所保留掌骨上進行轉移（見圖1A），使用克氏針（1.25mm）對重建的第一掌骨進行逆向固定（見圖1B）。對重建掌骨的骨膜、拇短展肌、拇短屈肌和掌肌止點進行縫合至重建拇指的近節指骨底及掌骨頭橈側;然后將保留的橈側拇指的拇長伸肌進行縫合重建拇指的掌指關節橈側，為了增加拇指的外展力量。采用吸收線對切口進行縫合。術后石膏固定6周，檢查良好后取出內固定針，采用支具固定進行保護，注意拇指關節的功能鍛煉。

1.3 隨訪與評估：所有患兒術后進行至少12個月的隨訪。觀察患兒的疼痛情況及家屬滿意情況;對重建拇指的外觀、關節功能及穩定性進行檢查;采用X線對截骨端愈合情況、腕掌關節、掌指關節及指間關節力線、骨骺生長情況、掌骨長度占健側的比例進行評估;對重建拇指的外觀與功能進行JSSH評分。

2? 結果

20例患兒術后均獲得完整隨訪，隨訪時間15～42（32.16±8.33）個月。術后患者均無明顯疼痛，患兒重建的拇指功能能夠滿足日常生活需求，患兒家屬對治療效果較為滿意。所有患兒的截骨端均在術后6周得到理想愈合，無骨慢連或骨不連情況發生。

X線顯示，所有患兒的骨骺生長沒有影響;掌骨長度占健側比例為（90.54±2.13）%;拇掌側外展平均（75.10±10.55）?;2例患兒出現10?的指間關節主動伸直功能受限，但是對日常生活不產生影響;2例患兒出現17?的掌指關節橈偏，力線出現輕度異常;所有患兒對掌的持物能力均比較良好。雖然重建拇指的外觀大小較健側拇指略小，但患兒家屬對外觀形狀較為滿意，JSSH外觀評分為4分;末次隨訪時的JSSH評分為（20.08±0.40）分，優15例，良5例，優良率為100%。典型病例見圖2～3。

3? 討論

復拇畸形表現多樣性，解剖變異較大，其治療往往比想象的復雜得多，簡單的切除往往帶來畸形、關節不穩定與功能障礙，因此應根據不同情況來制定個性化的手術方案。Wassel Ⅵ型復拇畸形在臨床上雖然不多見，但由于具有復雜性、難治性等特點，成為臨床上一個棘手的問題。Wassel Ⅵ型復拇畸形的手術治療原則是對次指進行切除，而對主指進行保留，修復關節囊;傳統的手術方法是尺側拇指進行一期切除，對橈側拇指進行二期截骨矯形術[6-7]。雖然掌骨的完整性及腕掌關節的穩定性得到了保留，但是細長彎曲的橈側拇指影響了患兒手掌外觀;二期截骨矯形術雖然能夠對拇指的力線起到一定的改善作用，但是術后并發癥比較多，能夠對患兒的身心健康產生一定的影響[8-9]。

有研究[10]報道了2例Wassel Ⅵ型復拇畸形的嫁接治療，提出了肌腱轉移重建的手術方案，但術后效果不明顯。拇長伸肌存在重建的可能性，但是拇長屈肌包含有腱纖維鞘，其重建相對比較困難，且重建后的效果也不顯著，而且穿骨隧道重建會對骨骼生長產生影響[11-13]。本研究中采用掌骨嫁接結合軟組織重建術對20例（20拇）Wassel Ⅵ型復拇畸形患兒進行了手術治療，取得了外觀、功能及穩定性均接近正常的理想效果，對尺側拇指進行掌骨嫁接，不需要對拇長伸肌、拇長屈肌進行重建[14-15]，手術操作相對簡單、可行，效果明顯。根據筆者經驗，對此類手術的設計核心進行總結：①掌骨在進行截骨嫁接時，選擇掌骨遠1/3平面的嫁接，而不進行掌指關節水平的嫁接，可以避免關節水平嫁接帶來的關節不穩定風險，減少手術對原有掌指關節功能活動的影響;②“V”形截骨線既增加了截骨面面積，利于截骨愈合，又可以有效控制截骨端之間的旋轉移位，避免了截骨端的旋轉移位;③掌骨嫁接后，同時需要進行拇指的軟組織重建，將保留的橈側拇指拇長伸肌縫合至重建拇指的掌指關節橈側以增加外展力量。

綜上所述，掌骨嫁接結合軟組織重建術在Wassel Ⅵ型復拇畸形整復中具有理想的手術效果，掌握其適應證，可以作為該類復拇畸形的術式選擇。

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[收稿日期]2020-05-18

本文引用格式：黃垂名.掌骨嫁接結合軟組織重建術在Wassel Ⅵ型復拇畸形整復中的應用[J].中國美容醫學，2020，29（8）：75-77.