強制性運動配合D-BOX評測訓練系統對偏癱患者上肢功能康復療效觀察

王大華，王青松，顧佳明，張振薇，王翔

近年來腦卒中的發病率不斷升高，隨著臨床治療手段的不斷改進，其死亡率大大降低，但致殘率仍非常高，經過系統的康復治療后患者大多可恢復行走功能，對于上肢功能，包括手功能的恢復效果卻不盡如人意。目前腦卒中偏癱后針對上肢功能恢復的康復治療技術種類繁多，常更常新[1]。其中，強制性運動療法脫穎而出，對于偏癱患者上肢功能恢復起到了良好的效果，許多學者都對這一康復訓練的效果進行了研究和肯定[2]。但是對于強制性運動療法配合D-BOX上肢與認知整合評測訓練系統結合治療方法的研究較少，因此本文對強制性使用運動療法配合D-BOX上肢與認知整合評測訓練系統對偏癱患者上肢功能康復的效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年5月，在哈爾濱市第二醫院康復科門診及住院治療的患者42例，均符合2010年中華醫學會《臨床診療指南·神經病學分冊》的診斷標準[3]，并結合顱腦CT和MRI手段進行確診。入選標準：可以理解和執行康復訓練程序的指令；具有獨立安全的轉移能力；主動運動：受累腕伸展>10°，拇指及至少另外兩個手指掌指關節和指間關節伸展>10°，重復3次/min；被動關節活動度：肩屈曲、外展≥90°、外旋>45°，前臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指關節和指間關節的屈曲攣縮<30°；年齡18～80歲。排除標準：嚴重認知障礙、言語交流困難者；接受過肉毒素注射治療時間不超過3個月者。將 42名入選患者隨機分為2組各21例，①觀察組：男16例，女5例；平均年齡(59.81±5.17)歲；平均病程(42.38±10.11)d；病變類型：腦梗死11例，腦出血10例。②對照組：男13例，女8例；平均年齡(59.05±9.88)歲；平均病程(40.57±6.79)d；腦梗死14例，腦出血7例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組治療手段主要為常規康復訓練，運動療法：被動肢體活動，肌肉牽伸訓練，力量訓練等；作業療法：由健側手帶動患側手推滾筒、推磨砂板、撿木釘，推舉體操棒訓練等。以上描述治療每日每項各1次，每次45min，每周6d，共治療30d。觀察組在此基礎上每天增加1次D-BOX上肢與認知整合評測訓練，訓練過程中選取訓練系統中的前臂旋前旋后訓練、手的抓握訓練、手指的捏力訓練以及日常生活活動能力訓練。每個訓練程序5min，共20min，每周進行6d，共30d。在除睡眠剩余時間外，其它90%以上的時間，要求患者帶上限制健側肢體使用的手套或分指板，以促使患側肢體在日常生活運動中的強制性使用，治療時間為30d。

1.3 評定標準 ①采用Wolf運動功能測試量表(WFMT)評定上肢功能[4]：WFMT共15項內容，本實驗僅評定第12項，要求患者翻轉3張紙牌，用以評定患者上肢功能以及手的精細協調功能。最低分0分，最高分5分。②采用改良Barthel指數評定ADL，包括大便控制、小便控制、修飾、用側、進食、轉移、步行、穿著、上樓梯、洗澡，10項，共100分。

2 結果

治療后，2組WFMT評分及Barthel指數均較治療前明顯提高(P<0.05，0.01)，且觀察組評分高于對照組(均P<0.01)。見表1。

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.01

3 討論

偏癱主要是由于中樞神經系統受損，導致的以一側肢體包括面部感覺運動障礙為特征的臨床綜合征，其本質是運動控制障礙，患者不能隨意地完成活動，常以異常的模式代償。因此，常規的康復訓練方法，注重維持患側肢體的關節活動度、肌力的訓練，通過手法的刺激與引導，以達到恢復運動功能的目的，特別是只強調在治療室內的訓練；但是，由于沒有從運動控制的角度，針對異常模式進行訓練，治療結束后，很多患者在治療室里面可以完成許多動作，但是回歸到日常生活中，由于患肢使用起來費力、不協調，仍得不到很好的使用[5]。患者很快又回到訓練前的異常模式進行日常活動，經過訓練所獲得的運動功能隨著時間的推移而衰退，治療的效果難以長期維持。針對患者這樣的特點，我們選擇了強制性運動療法，幫助解決這一難題。強制性運動療法是由Taub教授通過實驗研究發展起來的康復治療方法[6-8],他以中樞神經系統的可塑性為理論基礎，通過限制使用健側肢體，重復和強化訓練患側肢體，糾正中樞神經系統損傷后的"習得性廢用"。我們通過治療與護理的緊密結合，加強了對患者日常行為的管理，將患者功能恢復的情況及時告知責任護士，共同督促患者在日常生活活動中正確使用患肢，90%的時間里主動制動非受累上肢的參與，從而解決了常規康復訓練治療效果難以維持的難題。表1的結果提示觀察組的療效優于對照組，且具有統計學意義。

按照運動再學習理論，對中樞損傷患者的康復，可以通過運動再學習提高患者的功能。運動再學習分為三個階段，即：認知階段、關聯階段和自動化階段。D-BOX上肢與認知整合評測訓練系統，先對患者上肢的肌力、關節活動度等功能進行評估，再將評估結果設計在游戲活動中，通過任務導向性的訓練模式[9]，加上視聽覺和本體感覺的反饋刺激，集中患者的注意力，使患者最大限度的參與到治療中。本系統還可以根據患者每次訓練完成任務的情況打分，進一步調動了患者參與的積極性，患者每天都希望能提高分數，使患者由被動訓練變為主動訓練，特別是許多游戲畫面都是采用的日常生活的場景，讓患者有身臨其境，將訓練融于日常生活活動中。患者通過視頻游戲，解決了對具體任務的認知，再將上肢功能與具體任務相關聯，通過不斷的重復的訓練，形成完成特定任務的運動模式，完成運動學習的全過程。最大限度的參與到治療中。

本文將強制性運動與D-BOX上肢與認知整合評測訓練系統相結合，使患肢在治療室中通過D-BOX上肢與認知整合評測訓練系統學習、使用患側上肢，再將患肢功能在其日常生活中被強制反復使用，最終達到重塑和功能重組的目的[10]，從而更好的幫助患者早日回歸家庭，回歸社會。

[1] 何雯,王凱.腦卒中后上肢功能康復研究進展[J] .中國康復理論與實踐, 2014,20(4):334-339.

[2] 張玥, 王宏圖, 巫嘉陵. 強制性使用運動療法在腦卒中應用中的研究進展[J] .中國康復醫學雜志, 2015, 30(12):1318-1321.

[3] 中華醫學會. 臨床診療指南·神經病學分冊[M].北京:人民衛生出版社,2006:1-20.

[4] 寇程, 劉小燮, 畢勝. 三種上肢運動功能評定量表的標準效度及其相關性研究[J]. 中國康復理論與實踐, 2013,19(4):371-374.

[5] 高圣海,冉春風,朱玉霞,等.強制性使用運動療法聯合針灸治療腦卒中偏癱患者上肢運動功能障礙療效觀察 [J]. 中醫藥臨床雜志,2014,26(4):361-362.

[6] 曹民娟, 彭美娟, 楊艷紅,等. 強制性運動治療腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的療效觀察[J]. 護理實踐與研究, 2012, 9(9):42-43.

[7] 王麗菊, 歐藝. 強制性運動療法結合肌電生物反饋治療偏癱患者上肢功能的療效觀察[J]. 中國康復, 2013, 28(5):342-344.

[8] 劉艷, 劉輝, 李佩芳. 強制性運動療法治療腦卒中后運動障礙的研究進展[J]. 中國康復, 2015, 30(6):457-459.

[9] 朱穎艷,孫瑩,郭靖,等.E-link評估與訓練系統對腦卒中患者手部運動功能恢復的影響[J] .中國康復,2014,29(5):356-358.

[10]符鯤,宋濤. rTMS 聯合強制運動對腦卒中偏癱患者上肢運動功能的影響[J]. 當代醫學, 2013,19(31):142-143.