醫療聯合體對醫療機構財務管理影響的探析

黃莎莎

摘 要：長期以來，我國醫療資源主要集中在較發達的地區，存在優質醫療資源不足，分布不均，醫療體系格局與社會公眾看病需求不匹配的問題。醫療聯合體旨在通過對不同級別、類別醫療機構的醫療資源進行橫向、縱向協同整合，打破原有格局，實現醫療資源的縱橫聯通，進一步優化醫療服務，提升優質資源效益，緩解醫療資源分布不均勻的現狀，解決社會公眾看病就醫難的問題。

關鍵詞：醫療聯合體;集中化;財務管理;績效評價

為貫徹落實國家和省市城市公立醫院綜合改革，推進區域醫療機構的協調發展，提升基層醫療服務能力和水平，構建長期緊密的區域醫療聯合體，探索公立醫院綜合改革新模式，2017年4月26日，國務院辦公廳發布了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，《意見》明確不僅所有的三級醫院，而且所有的二級醫院和基層醫療衛生機構全部參與醫聯體建設。醫療聯合體是把同一區域內不同水平的醫療資源整合、協同在一起，推進分級診療的重要舉措，用以解決基礎醫院資源閑置，大型醫院不堪負重，社會公眾就醫困難的問題。在醫聯體工作的推進過程中，醫聯體的財務管理存在財務執行方式不規范，成本核算不準確，績效管理措施不足等亟待解決的問題。

一、醫聯體組織形式的劃分對財務管理的影響

醫聯體根據合作程度基本可以分為松散型、半松散型和緊密型三種類型，其界定標準為醫療機構是否進行統一的經營管理。松散型醫聯體主要以技術合作、人員培訓為主，醫聯體單位各自獨立經營，在人員調動，薪酬體制，收益分配方面互不相干，財務管理模式松散，導致執行能力有限，產生了運營效率較低等問題。在緊密型的醫聯體模式下，人員、技術、資源和收益進行統一管理和分配，績效管理和薪酬機制高度統一，有助于減少競爭，充分發揮醫療資源的互補優勢并提升物資的使用效率，在這種模式下，醫聯體之間的各級醫療機構經濟關系密切，財務管理也更加集中統一。

二、醫療機構在現行聯合體模式下財務管理問題分析

（一）財務執行方式不統一，不規范

醫院聯合體會計核算主體較多，尤其是松散型醫聯體結構的財務還是處于獨立的狀態，而緊密型醫聯體結構還沒有建立一套完整統一的財務標準執行制度，使得各級醫療機構之間信息匹配不及時，財務人員分散在各級醫院中，不能對醫療業務進行統一的核算處理，可能會存在成本分攤不均勻、核算不準確的情況，影響了財務處理的速度和效率，對上下級醫療機構之間的銜接不能發揮良好的作用。

（二）成本核算不準確，折舊分攤不明確

醫聯體涉及各級醫院和各種科室，各級醫院之間會組成專科聯盟比如兒科專科聯盟，婦科專科聯盟等，專科與專科之間會通過人員培訓、疑難會診、對口支援，遠程醫療協作等進行業務交融，財務人員在進行相關成本核算時，需要對所有參與聯合體的科室成本進行一一核算才能保證財務管理的準確性，但實際過程中，由于一些科室成本支出較少，會出現遺漏和少計的現象，導致成本核算不準確。在醫聯體中，藥品，耗材，器械如果開展聯合采購、處方流動、設備共享等，則會使成本分攤的難度進一步加大，如果沒有建立統一標準的成本核算計量體系，對聯合使用和采購的醫療物資將更加難以區分和計量。而且由于一些耗材和固定設備的流轉使用，各級醫院的物資管理水平又存在能力參差不齊的情況，對于折舊的計量也無法合理的進行分攤。

（三）缺乏合理的績效分配和考核機制

部分大型醫院出于對利益的考慮，盡管建立了醫聯體，但只是把基層醫療機構作為吸納更多患者的渠道，醫聯體也形成了新的“虹吸”途徑。在缺乏合理的利益分配機制和績效考核體系的情況下，大醫院缺乏下轉患者的動力，加上醫院對科室的績效考核壓力，使得患者不能完全實現上下流通，不能夠完全實現醫聯體資源共享，分級診療的建設初衷。對于醫護人員的薪酬體系，各級醫療機構對于醫生的出診費標準不一致，就診的形式多樣化，薪資發放機構不同，帶來薪資核算不準確，薪資獎勵不統一，造成會計計量上的困難，也會打擊不同層醫護人員的積極性。

三、醫療聯合體模式下財務管理問題的應對策略

（一）實現醫聯體財務集中化和流程標準化

面對各級醫院財務管理模式不統一，制度不一致的情況，在組建醫聯體初期，需要將各級醫院的財務管理制度進行標準化和規范化，因基礎醫療衛生機構管理方式較為松散和不規范，需要醫聯體牽頭單位加強管理。在各級醫院的財務管理模式信息匯總后，根據實際情況設定統一核算口徑，業務流程等，并保證財務工作的連貫性。其次，將會計人員進行地域集中化，把主要的財務人員集中在三級醫院，只留幾個基礎的財務人員在二級醫院或者社區醫院，對標準化的流程進行操作。最后，在信息技術的基礎上建立財務集中化運作管理平臺，使得會計人員在平臺上對業務及財務信息進行標準化，流程化的操作，從而實現資源共享，促進資源分配效率的提高，進而提高醫聯體財務核算的透明度和準確性，對業務流程各個節點實時監控。集中管理后的會計人員將從會計核算等基礎性財務工作轉向分析、決策、評價、監督為主的財務管理，更好的為醫聯體的建設和發展提供相關可靠的服務和支持。

（二）建立下屬醫院績效評價和激勵機制

在醫聯體模式中，各級醫療機構在醫療規模，患者容納量，醫生工作量，工作難度等方面都有很大的區別，在對醫聯體進行考核時，要具體問題具體分析，根據下屬醫院的職能，兼顧公立醫院的公益屬性，由對單體醫療機構的考核轉變為對全部醫聯體單位整體效能的考核，重點從醫聯體運行效率及提升居民健康水平等指標方面進行績效考評，并將考評結果與財政補助、醫院管理者任免等方面結合。在醫務人員收入方面，由醫聯體實行自主分配，放大其自主權，遵循多勞多得，績效為中心的分配機制，改善和完善對下屬各醫院的業績評價和薪酬激勵體制。

（三）完善醫聯體內部控制措施，加強內外部監督手段

首先，在預算管控方面，根據財務管理目標，統籌醫聯體各單位資源，在執行過程中落實預算管理計劃，強化財務控制的職能。醫聯體牽頭單位的財務部門負責匯總審核各醫聯體單位的預算信息，并根據總預算和分項預算，明確各醫聯體單位的權限和責任，并實施有效的預算控制。其次，集中審批權限，重大的經濟事項，資金支出集中在醫聯體牽頭單位，收緊其他醫聯體單位的審批權限，統一資金調配，執行收支兩條線，探索采用統收統支，撥付預備金等方式對醫聯體單位進行管理。最后，建立涵蓋醫院運營，醫療質量管控等的指標體系，定期由內部審計部門開展覆蓋醫院經營全過程的跟蹤審計，對異常數據進行追蹤，重點加強財務收支和內控執行管控，也可以引入第三方評價機制，委托外部單位進行審計，提高組織效率。

四、結束語

隨著經濟水平的不斷提高，人口老齡化程度的持續加深，我國的醫療資源數量不夠，分配不均的問題日益凸顯，凸顯出醫療服務亟待彌補的各項短板。在后期醫聯體的建設中，要實現人財物深度整合，處方流動，設備共享，通過技術幫扶，人才培養，雙向轉診等工作的開展，推進醫聯體多方深度合作，形成上下聯動，優勢互補，資源共享的醫聯體運作機制，把醫聯體工作落到實處，為群眾健康作出更大貢獻。

參考文獻：

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