耐碳青霉烯腸桿菌科細菌的臨床分布特點及耐藥性分析

郝秀春 黃婷 楊樺 林觀壽 古廣宏

[摘要] 目的 分析耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）的臨床分布特點和耐藥性，為指導臨床用藥和預防CRE感染提供科學依據。方法 收集2018年1月—2019年6月該院臨床培養分離的CRE菌株82株，并進行藥敏試驗。觀察CER菌株科室分布、性別分布、年齡分布、不同菌種以及對常用抗菌藥物的耐藥性。結果 CRE菌株的科室分布以ICU（35.4%）為主，其次為急診科（20.7%）和神經外科（14.6%），科室分布之間比較差異有統計學意義（χ2=138.761，P<0.05）。在82株CRE菌株中，男性54株（65.9%），女性28株（34.1%），差異有統計學意義（χ2=20.225，P<0.05）。15～60歲人群檢出63株（76.8%），高于0～14歲人群和>60歲人群，差異有統計學意義（χ2=130.254，P<0.05）。CRE菌株主要以肺炎克雷伯菌42株（51.2%）為主，其次為大腸埃希菌26株（31.7%）以及陰溝腸桿菌9株（10.9%），病原菌分布之間比較差異有統計學意義（χ2=190.794，P<0.05）。CRE對大部分常用抗菌藥物具有較高的耐藥性，除了慶大霉素（57.3%）、妥布霉素（62.2%）、阿米卡星（39.0%）以外，其余均在70%以上。結論 CRE具有一定的臨床分布特點，應當針對CRE檢出較高的科室、人群采取有效的防控措施，根據CRE耐藥性特點合理使用抗菌藥物。

[關鍵詞] 耐碳青霉烯腸桿菌;抗菌藥物;耐藥性;臨床分布

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（a）-0190-03

Clinical Distribution Characteristics and Drug Resistance Analysis of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

HAO Xiu-chun， HUANG Ting， YANG Hua， LIN Guan-shou， GU Guang-hong

Department of laboratory， Guangdong Zhongshan Torch Development Zone Hospital，Zhangshan，Guangdong Province，528437 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical distribution characteristics and drug resistance of carbapenem-resistant Enterobacter （CRE）， and provide scientific basis for guiding clinical use and preventing CRE infection. Methods From January 2018 to June 2019， 82 strains of CRE strains isolated from clinical culture in the hospital were collected and tested for drug sensitivity. Observe the CER strain's departmental distribution， gender distribution， age distribution， different strains， and resistance to commonly used antibacterial drugs. Results The department distribution of CRE strains was mainly ICU （35.4%）， followed by emergency department （20.7%） and neurosurgery（14.6%）. There was a statistically significant difference between the department distributions （χ2=138.761， P<0.05）. Among 82 CRE strains， there were 54 males （65.9%） and 28 females （34.1%）. The difference was statistically significant （χ2= 20.225， P<0.05）. Sixty-three isolates （76.8%） were detected in the 15-60 year-old population， which was higher than that in the 0-14 year-old population and> 60-year-old population， and the difference was statistically significant（χ2=130.254， P<0.05）. The CRE strains were mainly Klebsiella pneumoniae strains （51.2%）， followed by 26 strains of Escherichia coli （31.7%） and 9 strains of Enterobacter cloacae （10.9%）. There were statistically significant differences in the distribution of pathogenic bacteria， with significance （χ2=190.794， P<0.05）. CRE had a high resistance to most commonly used antibacterial drugs. Except for gentamicin （57.3%）， tobramycin （62.2%）， and amikacin（39.0%），the rest are above 70%. Conclusion CRE has certain clinical distribution characteristics， and effective prevention and control measures should be taken for departments and populations with high CRE detection， and antibacterial drugs should be reasonably used according to the characteristics of CRE resistance.

[Key words] Carbapenem-resistant Enterobacter; Antibacterials; Drug resistance; Clinical distribution

耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（carbapenem resistant enterrobacteriaceae，CRE）是全球范圍內具有高致死率的感染源菌，其感染率近年來呈現逐年攀升趨勢[1]。腸桿菌科細菌是院內感染的主要致病菌，臨床上常用碳青霉烯類藥物如美羅培南、亞胺培南等進行治療，取得了較理想的效果。但是隨著碳青霉烯類藥物的普遍和長期使用，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性也隨之升高，尤其是隨著CRE的出現，大大限制了該類藥物的選用，導致患者院內感染風險增加，嚴重影響臨床療效以及患者生命健康[2]。該研究以2018年1月—2019年6月該院臨床培養分離的CRE菌株82株為研究對象，旨在了解該院CRE的臨床分布特點以及耐藥性情況，為臨床防控和治療CRE感染提供科學有效的參考以及用藥指導，報道如下。

1? 材料與方法

1.1? 菌株來源

收集該院臨床培養分離的CRE菌株82株，已剔除同一患者相同發病部位重復分離的菌株。CRE均來自臨床各種感染性標本，包括呼吸道48株（58.5%），尿液18株（21.9%），腹水4株（4.9%），分泌物3株（3.7%），膽汁2株（2.4%），血液3株（3.7%），胸水1株（1.2%），靜脈導管1株（1.2%），引流液1株（1.2%），創傷面1株（1.2%）。見圖1。

1.2? 細菌鑒定及藥敏試驗

根據《全國臨床檢驗操作規程》中擬定的細菌分離培養操作步驟進行細菌分離，分離出CRE菌株后根據菌落生長形態、革蘭染色鏡下形態、生化試驗鑒定菌種。以K-B法檢測革蘭陰性腸桿菌對碳青霉烯類抗生素的敏感性，利用改良Hodge試驗進行耐碳青霉烯酶測定：將大腸埃希菌配制成0.5麥氏單位濁度菌液，并用0.9%生理鹽水稀釋至10倍后以棉簽蘸取菌液涂于平板表面。溫室條件下放置10 min，將含有10 μg厄他培南的藥敏紙片置于培養基中心，用接種環取CRE菌株從中心向周邊劃線（劃線長度>2 cm，每個平板檢測菌株數<5株），隨后置于35℃孵育箱中培養過夜。藥敏試驗結果按照美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）2015年版標準評判[3]。

1.3? 質控菌株

該研究實驗室采用的質控標準菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）和肺炎克雷伯菌（ATCC BAA-1705），均購置于衛生部臨床檢驗中心。

1.4? 統計方法

該研究采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? CRE臨床分布特點

CER菌株主要來源于ICU（35.4%）、急診科（20.7%）、神經外科（14.6%）以及泌尿科（9.8%），菌株來源科室構成之間比較差異有統計學意義（P<0.05）;在82株CRE菌株中，男性54株（65.9%），女性28株（34.1%），差異有統計學意義（P<0.05）;年齡分布中，15～60歲人群檢出63株（76.8%），高于0～14歲人群和>60歲人群，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? CRE病原菌分布情況

82株CRE菌株主要包括肺炎克雷伯菌42株（51.2%）、大腸埃希菌26株（31.7%）以及陰溝腸桿菌9株（10.9%），病原菌分布之間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? CRE對常用抗菌藥物的耐藥性情況

CRE對絕大部分常用抗菌藥物具有較高的耐藥性，除了慶大霉素（57.3%）、妥布霉素（62.2%）、阿米卡星（39.0%）以外，其余均在70%以上。見表3。

3? 討論

近年來，隨著腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性逐漸升高，CRE引發的院內感染逐漸被重視。CRE屬于腸道桿菌，對較多抗生素具有較高耐藥性，致死率較高，也被稱為“超級細菌”，易感人群包括如ICU患者、長期使用抗菌藥物的患者、插管或機械通氣的患者等，感染類型主要包括泌尿道感染、肺炎感染、血液感染、導管相關感染等。從該研究菌株感染源來看，82株CRE菌株中，由呼吸道培養分離的有48株（58.5%），其次為尿液18株（21.9%），與由曉顏等[4]研究結果相符。張志軍等[5]研究也指出，對臨床培養分離的144株CRE進行統計發現，CRE的標本主要是痰液和尿液，分布占比為49.31%和22.92%。另外，該研究結果顯示，在82株CRE中，主要科室分布在ICU（35.4%）、急診科（20.7%）、神經外科（14.6%）以及泌尿科（9.8%），分析其原因可能在于：這些科室的患者往往病情急危，住院時間較長，有多發部位感染傾向，免疫力低下，加之多數患者需要接受如氣管插管、留置導管、手術以及術后抗感染等治療，增加了CRE的感染風險，因此，應當在介入或置管過程中嚴格按照標準進行操作，密切觀察患者病情發展和置管情況，視患者情況及時拔管，以降低院內感染的發生。該研究結果顯示，感染CRE的男性多于女性，15～60年齡階段的人群感染CRE的較多，這可能與該院就診患者中男性較多、15～60年齡階段人群較多有關。值得指出的是，0～14歲年齡階段檢出5例CRE感染，其中3例感染，2例定植，年齡均小于3歲，感染病菌均為肺炎克雷伯菌，值得臨床重視，對廣譜抗菌藥物的使用應當嚴格監控。

該研究觀察到，82株CRE菌株主要以肺炎克雷伯菌42株（51.2%）為主，其次為大腸埃希菌26株（31.7%）以及陰溝腸桿菌9株（10.9%），與相關研究報道相一致[6-7]。CRE對臨床常用的抗菌藥物呈現較高的耐藥性，其耐藥機制較為復雜，目前國內外尚無明確的闡述，有學者指出主要與產碳青霉烯酶、外膜蛋白聯合產AmpC酶或ESBLs酶、藥物外排、青霉素結合蛋白發生改變有關[8-9]。同時由于CRE往往對多種抗菌藥物具耐藥性，并且耐藥基因位于質粒，質粒屬于可轉移的基因元件，耐藥質粒在不同種屬細菌間傳播，最終導致敏感菌株轉化為耐藥株[10]。該研究通過對CRE進行藥敏試驗發現，CRE對亞胺培南、頭孢呋辛、美羅培南耐藥率達到了100%，且除了除了慶大霉素（57.3%）、妥布霉素（62.2%）、阿米卡星（39.0%）以外，其余均在70%以上，這與阿米卡星、妥布霉素等臨床使用較少相關，而臨床廣泛使用的頭孢唑林、亞胺培南、頭孢他啶等抗菌藥物表現出較高耐藥性。有相關臨床研究指出，在治療CRE引起的院內感染時，建議根據藥敏結果聯合其他抗菌藥物協同治療，有利于提高抗菌效果[11]。郭主聲等[12]通過對東莞地區22所二級甲等以上醫療機構的CRE進行藥敏試驗指出，CRE對碳青霉烯類藥物、第三代頭孢菌素以及含酶抑制劑的耐藥率較高，建議多樣性選擇抗菌藥物治療，同時加強對上述藥物的監管。

綜上所述，CRE菌株主要為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，ICU、急診科、神經外科、泌尿科是CRE感染的高風險科室，并且CRE對常用抗菌藥物具有較高的耐藥性，應當針對CRE檢出較高的科室、人群采取有效的防控措施，根據CRE耐藥性特點合理使用抗菌藥物。

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[12]? 郭主聲，黃國賓，胡繼華，等.東莞地區耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的臨床分布及耐藥性[J].中國感染控制雜志，2017， 16（11）：53-56.

（收稿日期：2020-03-07）