完全性左束支傳導阻滯與心臟結構功能改變及冠狀動脈病變關系的探討

劉奇英

[摘要] 目的 探討完全性左束支傳導阻滯與心臟結構功能改變及冠狀動脈病變的關系。 方法 方便選取2018年1月—2019年8月來該院進行心電圖檢查診斷完全性左束支傳導阻滯表現的患者116例。入組患者均進行冠狀動脈CT血管造影（CTA）檢查及心臟彩色多普勒血流顯像儀檢查，比較冠脈病變和冠脈正常檢出率以及心臟結構功能改變與心臟功能結構正常檢出率。結果 冠脈病變的檢出率為81.9%（95/116），明顯高于冠脈正常的檢出率18.1%，差異有統計學意義（χ2=81.409，P=0.000）;在冠心病組、冠脈硬化組、冠脈正常組中，心臟結構功能改變的檢出率[（89.1% vs 10.9%）、（82.5% vs 17.5%）、（85.7% vs 14.3%）]均高于心臟結構功能正常的檢出率，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 心電圖表現完全性左束支傳導阻滯有很大可能預示著冠狀動脈病變以及心臟功能結構改變，應及時采取進一步的診治措施。

[關鍵詞] 心電圖;完全性左束支傳導阻滯;冠心病;心臟結構功能;冠脈硬化

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（a）-0193-03

Study on the Relationship between Complete Left Bundle Branch Block and Changes in Cardiac Structural Function and Coronary Artery Disease

LIU Qi-ying

Department of Electrocardiography， Meizhou People's Hospital， Meizhou， Guangdong Province， 514031 China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between complete left bundle branch block and changes in cardiac structural function and coronary artery disease. Methods From January 2018 to August 2019， 116 patients who underwent ECG diagnosis of complete left bundle branch block in the hospital were convenienty selected. All patients underwent coronary CT angiography （CTA） examination and cardiac color Doppler blood flow imaging examination to compare the detection rate of coronary lesions and normal coronary arteries， as well as changes in cardiac structural function and normal detection rate of cardiac functional structure. Results The detection rate of coronary artery disease was 81.9% （95/116）， which was significantly higher than the normal detection rate of 18.1%. The difference was statistically significant （χ2=81.409， P=0.000）; the detection rate of changes in cardiac structural function in the coronary heart disease group， the coronary artery sclerosis group and normal coronary artery group [（89.1% vs. 10.9%）， （82.5% vs. 17.5%）， （85.7% vs. 14.3%）] were all high. There was a statistically significant difference in the detection rate of normal cardiac structural function （P<0.05）. Conclusion Complete left bundle branch block in electrocardiogram is very likely to predict coronary artery disease and changes in cardiac functional structure， and further diagnosis and treatment measures should be taken in time.

[Key words] Electrocardiogram; Complete left bundle branch block; Coronary heart disease; Cardiac structural function; Coronary sclerosis

完全性左束支傳導阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）往往意味著室內傳導系統受損較大[1]，心電圖顯示CLBBB常預示心臟病變的可能，如冠心病、冠脈硬化、心衰、心肌病、心肌炎等，相比較完全性右束支傳導阻滯（complete right bundle branch block，CRBBB）而言，CLBBB較少見于健康人群，且往往預后較差[2-3]。有學者提出，左束支的血供比較豐富，一般不會輕易發生完全性傳導阻滯，一旦發生CLBBB，則常提示合并器質性心臟病[4]。因此，對于臨床上心電圖提示CLBBB出現的患者應當給予重視，并進一步檢查診斷。該文以2018年1月—2019年8月該院診治的116例有CLBBB表現的患者為研究對象，探討CLBBB與心臟結構功能改變及冠狀動脈病變的關系，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取來該院進行心電圖檢查診斷CLBBB表現并接受冠狀動脈CT血管造影（CTA）及心臟彩色多普勒血流顯像儀檢查的患者116例。納入標準：①心電圖表現均符合CLBBB診斷標準;②自愿接受CTA檢查;③依從性高，可配合醫生進行相關檢查以及隨訪。排除標準：①患精神病或嚴重意識障礙癥的患者;②患惡性腫瘤、先天性心臟病的患者;③安裝心臟植入性電子器械的患者;④自愿退出的患者。在該組116例患者中，男性56 例，女性60例;年齡（44±95）歲，平均（70.15±10.78）歲。該研究已獲得該院倫理委員會批準。

1.2? 方法

1.2.1? CLBBB診斷標準? 采用美國GE十二導聯同步心電圖儀，自動檢測記錄存儲患者各導聯心電圖變化并打印心電圖。CLBBB診斷標準依據《臨床心電圖學》[5]：①QRS波群時限≥0.12 s;②QRS波群形態特點：V1、V2導聯呈rS型或QS型; V5、V6導聯出現寬大R波，且頂部有切跡或寬粗;I、AVL導聯與V5、V6導聯形態可相似;I、V5、V6導聯其前無q波，后無S波;③繼發性ST-T改變，即ST-T波的方向與QRS波群主波方向相反。④QRS電軸可正常或輕度左偏。

1.2.2? 心功能指標測定? 采用PHILIPE IE33型彩色超聲多普勒血流顯像儀，探頭頻率為（2.0～3.5）MHz進行超聲心動圖檢測。受檢者取平臥位及左側臥位于左心室長軸、左心室短軸、心尖兩腔切面以及心尖四腔切面對室壁運動的增厚情況以及協調性進行觀察，測量患者同一心動周期指標：左房前后徑（LAD）、室間隔厚度（IVSd）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPWT）。陽性標準： 左房前后徑（LAD）>35 mm;室間隔厚度（IVSd）≥12 mm;左心室舒張末期內徑（LVEDD） >50 mm;左室后壁厚度（LVPWT）≥12 mm。

1.2.3? 冠脈CTA檢查? 采用西門子雙源 Force CT進行冠狀動脈CTA檢查，予患者服用酒石酸美托洛爾（ 倍他樂克）， 且將心率維持在70 次/min后進行檢查。檢查后將圖像導入Syngo.via工作站進行容積重建（VR）;曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、血管相重建（Angio View），觀察冠狀動脈狹窄程度和斑塊性質。由兩位放射專業主治及副主任醫師對圖像進行獨立診斷，按冠狀動脈直徑狹窄的程度進行分級[6]，即：CAD-RADS 0級（未見狹窄），0%; CAD-RADS 1級（輕微狹窄），1%～24%;CAD-RADS 2級（輕度狹窄），25%～49%;CAD-RADS 3級（中度狹窄），50%～69%;CAD-RADS 4級（重度狹窄），70%～99%;CAD-RADS 5級（閉塞），100%;CAD-RADS N級：圖像無法用于臨床診斷，為了更好地描述動脈情況，利用修飾符“/”進行分隔，修飾種類包括無法診斷（N）、支架（S）、移植血管（G）和易損斑塊（V）。

1.2.4? 納入與排除標準? 所有患者根據是否有冠心病分為冠心病組和冠脈硬化組及冠脈正常組。冠心病診斷標準[7]：在左冠主干、左冠前降支、左冠回旋支、右冠脈中，至少1支主要冠狀動脈或其主要分支狹窄≥50%定性為陽性。根據冠狀動脈CTA檢查結果，排除CAD-RADS N級（圖像資料不能準確評價）患者資料后，CAD-RADS 0級作為冠脈正常組，CAD-RADS 1～2級作為冠脈硬化組，CAD-RADS 3～5級作為冠心病組。

1.3? 觀察指標

①比較該組116例冠脈病變和冠脈正常檢出率;②比較該組116例心臟結構功能改變與心臟功能結構正常檢出率。

1.4? 統計方法

收集研究數據，使用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 冠脈病變和冠脈正常檢出率

依據冠狀動脈CTA結果，在該組116例患者中，冠心病組檢出率為47.4%（55/116），冠脈硬化組檢出率為34.5%（40/116），冠脈病變的總檢出率為81.9%（95/116），明顯高于冠脈正常的檢出率18.1%，差異有統計學意義（χ2=81.409，P=0.000）。見表1。

2.2? 心臟結構功能改變與心臟功能結構正常檢出率

在冠心病組、冠脈硬化組、冠脈正常組中，心臟結構功能改變的檢出率分別為89.1%、82.5%、85.7%，均高于心臟結構功能正常的檢出率，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

CLBBB的發生機制在于：左束支由左冠狀動脈前降支及右冠狀動脈雙重血液供應，受損的幾率相對而言較低，往往由于器官或系統病變嚴重的情況下才造成左束支供血能力異常而發生CLBBB[8]，因此心電圖表現出CLBBB在健康人群中較為少見。另外，吳春華等[9]研究指出，CLBBB的發生幾率隨著年齡的增加而升高，其通過對28985名患者進行心電圖檢測發現，年齡≤50歲CLBBB的發生率約為1.3%，年齡51～70歲CLBBB的發生率約為22.4%，年齡大于70歲CLBBB的發生率達到了38.2%。在既往對CLBBB的臨床意義研究中，CLBBB多與高血壓、心肌病、冠脈病變合并存在，而對于心臟結構功能改變的影響容易被低估甚至忽略。近年來，越來越多的學者的學術領域涉及到CLBBB與心功能的相關性研究中。李光源等[10]研究指出，寬QRS的左心室射血分數正常的CLBBB患者左心室收縮、舒張功能以及收縮同步性降低。胡元會等[11]研究發現，CLBBB與擴張型心肌病患者左心室功能的損傷具有正相關性，且年齡過大、左室舒張末內徑是CLBBB發生的危險因素。因此，CLBBB多合并冠脈病變、心臟結構功能異常而出現，并且反過來可能由此原因引起心電圖表現CLBBB，而且臨床對于冠脈病變、心功能異常的無創診斷具有一定的局限性，有創診斷有可能涉及醫療費用、對患者的有創傷害等因素。基于此，研究CLBBB與心臟結構功能改變及冠狀動脈病變的關系有著重要的臨床意義。

該研究通過對116例心電圖表現CLBBB的患者進行CTA檢查發現，冠心病組患者的檢出率為47.4%，冠脈硬化組的患者的檢出率為34.5%，冠脈病變的總檢出率達到81.9%，顯著高于冠脈正常的18.1%（P<0.05），提示心電圖CLBBB的表現預示冠脈病變的可能性較大。劉璐[12]對400例CLBBB患者的臨床分析指出，CLBBB患者中合并冠心病、擴張型心肌病、房顫、室性心律失常以及其他心血管疾病的發生率明顯升高。分析其原因可能在于：冠心病或冠狀動脈粥樣硬化導致左束支病變嚴重，造成各分支營養、血量供應發生異常，同時左束支局部纖維化、左束支自身發育異常、心肌代謝異常等均可能使左束支供血減少或中斷而發生CLBBB。另外，研究觀察到，在116例心電圖表現CLBBB的患者中，心臟結構功能改變的總檢出率為86.2%（100/116），顯著高于心臟結構功能正常的檢出率13.8%（16/116），提示心臟結構功能改變可導致CLBBB的發生，這與王青利等[13]研究結果相似，該研究通過對285例不同類型束支阻滯患者心功能的相關分析指出，CLBBB患者心功能下降明顯，且隨著QRS時限延長心功能也隨之下降。這是由于各種原因致局部心肌血流灌注及代謝的改變引起室壁運動的不協調，致使室壁負荷重新分布，最終造成室間隔及左室心肌重構以及左室擴大，導致心室內傳導延遲而引發QRS波時限延長，從而發生CLBBB。而另有研究亦發現[14]，擴張型心肌病合并CLBBB的患者存在室間隔心肌代謝異常和左室壁以及左房室間運動的不協調性等，同時與心室的重構也有較大的聯系。說明CLBBB的發生對臨床診斷心臟結構功能異常有一定的指導意義。

綜上所述，冠狀動脈病變以及心臟結構功能改變可能導致心電圖表現CLBBB，反之，心電圖表現CLBBB有很大可能預示著冠狀動脈病變以及心臟功能結構異常，臨床上可以著重這些方面進行進一步的檢查和治療。

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（收稿日期：2020-03-06）