基于COVID-19疫情防控期間高等醫(yī)學(xué)院校對全科醫(yī)學(xué)教育模式改革初探

余超，潘濤，王沛，顧勤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京)

0 引言

戊戌年末，庚子年初始，新型冠狀病毒COVID-19(Corona Virus Disease 2019)疫情在中國湖北武漢爆發(fā)，時(shí)值春節(jié)長假，有全國蔓延之勢，黨中央、國務(wù)院高度重視，采取了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)舉措，針對疫情特點(diǎn)，全國人民積極響應(yīng)號召，上下一心，利用長假契機(jī)有效隔離，阻斷疫情蔓延，目前已初見成效。各地中小學(xué)及高校開學(xué)在即，教育部部署開展教育系統(tǒng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控應(yīng)急預(yù)案工作，要求各地有關(guān)高校要高度重視疫情防控工作，切實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到習(xí)近平總書記重要指示精神和黨中央、國務(wù)院部署上來，“烏云遮不住升起的太陽，疫情擋不住春天的來臨”。在教育部致全國大學(xué)生的一封信中提到“做‘修行者’，宅其身，抱道行。萬物得其本者生，百事得其道者成。在網(wǎng)絡(luò)資源平臺上自主專業(yè)學(xué)習(xí)和自我提升，做到停課不停學(xué)，學(xué)習(xí)不延期；通過師生線上切磋琢磨、教學(xué)相長”，為此，南京中醫(yī)藥大學(xué)積極配合防疫工作，開展個(gè)性化線上教學(xué)，為同學(xué)保駕護(hù)航。

南京中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)建于1954年，做為全國建校最早的高等中醫(yī)藥院校之一，是江蘇省人民政府與國家中醫(yī)藥管理局共建高校，學(xué)校于2017年入圍國家“雙一流”建設(shè)高校和江蘇高水平大學(xué)建設(shè)高校，2018年成為教育部和江蘇省共建“雙一流”建設(shè)高校。被譽(yù)為中國“高等中醫(yī)教育的搖籃”。全科醫(yī)學(xué)教研室隸屬南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科自2004年創(chuàng)建以來，一直積極追蹤學(xué)科發(fā)展最新動(dòng)態(tài)，2011年設(shè)立中醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué))碩士點(diǎn)并獲國家批準(zhǔn)，2012年正式招收碩士研究生。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)具有其獨(dú)特的態(tài)度、技能和知識體系，為了能讓醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后真正成為有志于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從事基層醫(yī)療保健的中醫(yī)應(yīng)用型人才，我們需要在實(shí)踐中不斷改革和完善其培養(yǎng)模式和評價(jià)體系，探索一條具有我校特色的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)道路。

全科醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)60年代以后在發(fā)達(dá)國家逐步發(fā)展起來的一種新的醫(yī)學(xué)理念與醫(yī)療服務(wù)模式。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是一門“基層醫(yī)學(xué)”，它以全科醫(yī)學(xué)為核心，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理念與特色，以中醫(yī)整體觀和辨證論治理論為指導(dǎo)，運(yùn)用中西醫(yī)實(shí)用診療技術(shù)，強(qiáng)調(diào)以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行健康照顧，為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供全面、適宜的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，符合我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路，順應(yīng)了我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和居民健康需求的變化。疫情防控期間，教研室根據(jù)不同專業(yè)不同年級學(xué)生，擬定網(wǎng)絡(luò)個(gè)性化教學(xué)方案，做到停課不停學(xué)，學(xué)習(xí)不延期，并探索一條新型教學(xué)模式改革之路。

1 我國高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代末，我國引入全科醫(yī)學(xué)概念后，缺乏一套完整的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教學(xué)體系，當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)課程的專職教師不到5% ，全科醫(yī)生培訓(xùn)基地也大多借助其他專科師資培養(yǎng)全科醫(yī)生，這些師資有50%以上沒有接受過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。但全科醫(yī)學(xué)的效用隨著醫(yī)改的推進(jìn)逐漸凸顯[1]。一項(xiàng)針對我國內(nèi)地128所醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查結(jié)果顯示，截止到2010年底，共有63所院校開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程，理論授課平均30個(gè)學(xué)時(shí)；其中28所院校為必修或必選課程，其余為選修課程；另外，其中僅有12所院校開設(shè)了社區(qū)實(shí)習(xí)課，平均4個(gè)學(xué)時(shí)[2]。授課形式單一、課時(shí)限制，學(xué)生們?nèi)狈ι鐓^(qū)實(shí)踐體驗(yàn)。從我國基層醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)狀來看，對于高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生主動(dòng)前去就業(yè)吸引力較低，鑒于對全科醫(yī)學(xué)了解認(rèn)識不足、學(xué)制長、從業(yè)環(huán)境差、社會地位及收入水平偏低、面子工程等因素，大多數(shù)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生把二、三級醫(yī)院做為就業(yè)首選，長期以此造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員不足，分配不均，無法吸納高學(xué)歷、具有專業(yè)醫(yī)學(xué)背景的社區(qū)醫(yī)生，一些本科生高不成低不就，出現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育錯(cuò)位和資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。鑒于我國經(jīng)濟(jì)、教育發(fā)展的實(shí)際情況和城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，現(xiàn)階段不可能完全照搬國外模式作為我國培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要形式[3]。在探求符合中國國情的全科醫(yī)學(xué)教育模式方面仍存在諸多亟待解決的問題。

2 全科醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)模式

全科醫(yī)學(xué)教育在我國尚處于探索階段，鑒于課時(shí)數(shù)有限，多數(shù)屬于限選(選修)課范疇，選課同學(xué)以大班合班為主，人數(shù)多在80～180人次。主要采用傳統(tǒng)LBL(Lecture- Based Learning)教學(xué)法，即“填鴨式”教育，教師為主體，講課為中心，采取大班全程灌輸式教學(xué)。受到種種客觀原因的制約，課堂中同學(xué)參與討論機(jī)會有限，缺乏社區(qū)實(shí)踐體驗(yàn)，對于“全科醫(yī)學(xué)”仍處于概念了解層面。由于選課初期，同學(xué)常被“全科醫(yī)學(xué)”中“全”字吸引，但實(shí)際教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)理論內(nèi)容，部分已在其他專業(yè)課程中有所涉及，甚至有些知識點(diǎn)涵蓋的廣度和深度不及專業(yè)課程，學(xué)生缺乏相應(yīng)知識整合的能力，“全”不等同于“多”，容易對這門學(xué)科形成 “拼湊、凌亂”的感受[2]。對全科醫(yī)學(xué)獨(dú)立的知識體系把握欠缺，學(xué)習(xí)過程中容易產(chǎn)生倦怠感。傳統(tǒng)教授方式導(dǎo)致同學(xué)主觀能動(dòng)性發(fā)揮不足，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。因此，教學(xué)中我們也在不斷地研究和反思，在原有教學(xué)基礎(chǔ)上，希望能夠一定程度上激發(fā)同學(xué)主動(dòng)學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考能力。

3 疫情防控期間的多元化教學(xué)法

在COVID-19疫情防控重要階段，我們教研室也根據(jù)班級人數(shù)及專業(yè)特色擬定了新的教學(xué)方案。考慮本學(xué)期以大班合班為主，單班教學(xué)最多人數(shù)達(dá)180人次，疫情當(dāng)期，學(xué)生人數(shù)眾多，如何在完成日常大班教學(xué)基礎(chǔ)上，發(fā)揮同學(xué)主觀能動(dòng)性，深入了解學(xué)習(xí)本課程，是我們遇到前所未有的難題。結(jié)合以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，我們采用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)為主體，將以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的TBL(Team-Based Learning)與以授課為導(dǎo)向LBL教學(xué)法相結(jié)合，配合以問題為導(dǎo)向PBL(Problem-Based Learning)多模式教學(xué)法應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程中。具體實(shí)施步驟如下：首先，教師根據(jù)教學(xué)大綱擬定教案、PPT課件、短視頻、自測題等，授課前一周將上述教學(xué)資源上傳至南京中醫(yī)藥大學(xué)在線網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺課程模塊中供同學(xué)參考。其次，讓同學(xué)們利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺中教學(xué)資源自主學(xué)習(xí)，完成自測題，各TBL小組課前討論學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)主導(dǎo)權(quán)還給學(xué)生，每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員積極參與，并記錄討論結(jié)果[4]。再次，結(jié)合以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(PBL Problem-Based Learning)，采用在線直播方式教授、提煉重點(diǎn)內(nèi)容，提出問題，對于疑難問題，采用小組討論形成，圍繞問題開展網(wǎng)上收集信息資料，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。最后，教師對課程作總結(jié)，同學(xué)解決不了的疑難問題，由老師統(tǒng)一答疑。讓同學(xué)歷經(jīng)從單純“理解”到“理解—討論—應(yīng)用”的轉(zhuǎn)變。通過階段性學(xué)習(xí)及交流，采用網(wǎng)上調(diào)查問卷方式，進(jìn)行教學(xué)反饋評價(jià)。

4 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)反饋評價(jià)

采用騰訊問卷星程序，對180名選課同學(xué)展開網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查，其中138名同學(xué)匿名參與線上問卷。具體內(nèi)容如下：(1)選擇以下更喜歡的教學(xué)方式？(a單純面授教學(xué)b學(xué)校在線教育綜合平臺c學(xué)校在線教育綜合平臺+直播+微信或QQ教學(xué)群d以上均有)；(2)線上學(xué)習(xí)是否開展順利？(a是b否)；(3)對線上學(xué)習(xí)是否滿意？(a很滿意b滿意c一般d不滿意)；(4)您認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)線上教學(xué)可否實(shí)現(xiàn)線下課程的學(xué)習(xí)效果？(a可以實(shí)現(xiàn)b基本能實(shí)現(xiàn)c不能夠?qū)崿F(xiàn))；(5)您認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)在線課程的優(yōu)勢是什么？(多選，a較面授方式而言，可激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力b教學(xué)模式多樣c課程中參與互動(dòng)機(jī)會多)；(6)畢業(yè)后您愿意從事基層醫(yī)療工作嗎？(a愿意b不愿意c不確定)；(7)您認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)有什么需要改進(jìn)的地方或者有什么更好的建議？反饋結(jié)果：有45.65%(63/138)選擇單純面授教學(xué)，54.35%(75/138)選擇網(wǎng)絡(luò)或面授結(jié)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)；97.83%(135/138)認(rèn)為可以順利開展網(wǎng)上學(xué)習(xí)，其中2名同學(xué)因?yàn)楫?dāng)?shù)鼐W(wǎng)絡(luò)原因及1名同學(xué)境外時(shí)差問題開展不利；83.34%(115/138)同學(xué)對于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)表示很滿意或滿意；0.72%(1/138)1名同學(xué)對網(wǎng)絡(luò)教學(xué)不滿意；92.03%(127/138)同學(xué)認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)線上教學(xué)可以或基本可以實(shí)現(xiàn)線下學(xué)習(xí)的效果。絕大多數(shù)同學(xué)認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)在線課程較面授而言，可激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力，教學(xué)模式多樣及互動(dòng)機(jī)會多。但在是否愿意畢業(yè)后從事基層醫(yī)療工作問題中，僅有38名(38/138)同學(xué)給出了愿意的選擇，超過72%的同學(xué)不愿意或者不明確未來是否愿意從事基層醫(yī)療。在最后開放題目中，同學(xué)反饋希望教學(xué)中能夠增加社區(qū)實(shí)踐課程，增加案例教學(xué)，進(jìn)一步直觀了解社區(qū)醫(yī)療工作的內(nèi)容及模式。

5 總結(jié)

全科醫(yī)學(xué)教育在我國處于起步階段，習(xí)總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議中強(qiáng)調(diào)要持續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)及分級診療等制度的建設(shè)，推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同、無縫銜接，健全防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治工作機(jī)制。醫(yī)學(xué)院校如何根據(jù)所在的省市情況及高校現(xiàn)有教育資源，積極開展適合地方醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)教育模式，讓醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能夠積極投入基層醫(yī)療中，推動(dòng)我國全科醫(yī)學(xué)教育科學(xué)、規(guī)范、健康地發(fā)展，仍是我們長期需要解決的問題[5]。

通過教學(xué)反饋，我們也發(fā)現(xiàn)以網(wǎng)絡(luò)為主體，結(jié)合多模式教學(xué)法，在此次疫情期間發(fā)揮了重要作用，開展實(shí)施尚為順利，絕大多數(shù)同學(xué)對于多元化網(wǎng)課教學(xué)表示滿意，認(rèn)為可以同步實(shí)現(xiàn)線下教學(xué)效果，也表現(xiàn)出極高的自主學(xué)習(xí)熱情，把學(xué)習(xí)主動(dòng)權(quán)及樂趣交還給同學(xué)，大大增加了思考、討論、互動(dòng)時(shí)間，讓同學(xué)更容易融入課堂，拉近師生關(guān)系。過程中教學(xué)相長，教師在聽取反饋同時(shí)，也在不斷自我提升，充分了解學(xué)生的疑點(diǎn)、難點(diǎn)及學(xué)習(xí)需求。疫情下，雖然準(zhǔn)備時(shí)間倉促，教學(xué)硬件及軟件仍需不斷更新，但依然取得了可喜的教學(xué)效果。這也為日后全科醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供了重要思路和寶貴經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)同學(xué)集中反饋的問題，我們也將進(jìn)一步加強(qiáng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，利用社區(qū)資源，針對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生及其他醫(yī)學(xué)生建設(shè)社區(qū)教學(xué)基地及教學(xué)中心。讓同學(xué)們加深對全科醫(yī)療的理解，掌握常見病、多發(fā)病同時(shí)，提高綜合素質(zhì)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以借助高校平臺及人才資源提高整體服務(wù)能力。“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”，希望我們在教改同時(shí)能夠以學(xué)生為出發(fā)點(diǎn)，充分利用網(wǎng)絡(luò)教育資源，提升醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，真正為基層醫(yī)院輸送高質(zhì)量的全科醫(yī)生，加速分級診療制度建設(shè)，科學(xué)、全面、規(guī)范地發(fā)展全科醫(yī)學(xué)。