俯臥位通氣如何實施？注意這些細節！

張琳

急性呼吸窘迫綜合征（ADRS）是指由各種肺內和肺外致病因素所導致的急性彌漫性肺損傷和進而發展的急性呼吸衰竭。按照柏林標準，很難用常規的吸氧定手段來緩解這種頑固性低氧血癥。機械通氣作為臨床治療ARDS最有效的一種方法，包括肺復張、俯臥位通氣和保護性通氣等。其中俯臥位通氣最為方便，在臨床上操作簡單，并不需要應用到昂貴的藥物和器械，這對患者來講不用增加額外費用，又能最大限度減少不可避免的致死性并發癥，在臨床上受到廣泛應用。

1俯臥位通氣治療ADRS的病理生理機制

1.1 促進塌陷肺泡復張

ADRS主要是因為肺泡萎靡不張造成的，在非重力區域存在肺泡過度通氣的情況。在開展俯臥位通氣時，胸腔內的負壓不斷減少，如果背側胸腔內負壓過大，則腹側通氣量變小，但還能保持腹側肺泡的開放性。另外，在俯臥位時，心臟下方的肺葉受到很大擠壓，其體積會有所變小，部分肺葉受到心臟擠壓后出現復張情況。在這個過程中，患者應盡量保持鎮靜，削減跨膈壓的影響，讓部分背側肺泡進行復張，提高氣血交換速度，以此調整患者的呼吸情況。

1.2 改善呼吸系統順應性

俯臥位時，背側腹通氣區的順應性在一定程度上得到了改善，實現了由重力依賴區向非重力依賴區的轉移。伴隨背側通氣區域順應性的提升，腹側通氣區域肺順應性會有所縮小，整體上看，肺部順應性得到明顯提升，因此在一定程度上提高了呼吸系統的順應性。

1.3 便于痰液引流

由于體位和鎮靜肌松藥物的影響，機械通氣患者的痰液引流困難，但俯臥位時，在重力的影響下，有助于痰液的引流。

2俯臥位通氣的適應、禁忌癥

2.1 俯臥位通氣的適應癥

（1）經臨床診斷為ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）;

（2）ARDS診斷早期控制在48 h內。

2.2 俯臥位通氣的禁忌癥

（1）脊髓損傷和骨折情況尚不穩定;

（2）顱內壓升高尚未緩解;

（3）腹部高壓;

（4）血流動力學不穩定。

3俯臥位通氣的實施方法

3.1 操作前準備工作

首先應評估患者俯臥位可能，看其是否存在禁忌癥，暫停胃腸營養并對其進行排空，固定好輸液管道、氣管導管，做好負壓吸引的準備，對氣道分泌物進行清除，夾緊引流管。

3.2 操作過程

通過讓患者保持平臥位，保證氣管導管未打折、移位，身體兩側者應負責抬患者腰部、臀部和腿，保證靜脈導管、留置導管和動脈導管等未脫出。協助患者翻身，把其翻轉成側臥位，頭偏向一側時，避免眼睛受擠壓，呼吸機管路的設置要比氣管導管低。同時，要對各個管道進行檢查，看其是否有脫落的情況。在患者的面部、會陰部、前額等位置，要使用褥瘡敷料，最大限度減少褥瘡的情況。患者雙臂抬起應超出頭兩側，雙腿自然伸直，密切監測其心電變化。

3.3 俯臥位通氣時間

俯臥位通氣復張肺泡對時間要求較大，所以應實施長時間的俯臥通氣。從臨床上看，重度ARDS早期患者的通氣時間每天至少要在17 h左右。

3.4 俯臥位通氣效果的評估

通過肺部CT的檢查，有助于對患者俯臥位通氣效果的評估，血氧分壓（PaO2）/吸入氣中的氧濃度分（FiO2 ）升高20%以上提示患者的通氣效果比較好，約70%的患者通氣效果良好。針對情況較好的患者，1 h內指脈氧效果改善顯著，只有一小部分患者俯臥通氣在4 h后才有效果。在仰臥位時，能改善其通氣效果，減少通氣量，因此動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）下降也說明俯臥位通氣有效。

3.5 暫停俯臥位通氣的指征

（1）俯臥位通氣4 h后，指脈氧效果并無改變;

（2）血流動力學不穩定情況嚴重;

（3）心臟驟停;

（4）惡性心律失常;

（5）氣管導管移位。

4注意事項

在俯臥通氣時，應密切監測患者的生命體征變化，如心率、血壓、呼吸等，俯臥位30 min，對其血氣進行復查。針對生命體征不穩定、動脈血氣惡化的患者，則應馬上恢復仰臥位。雙臂可放在軀體或頭兩側，每2 h更換一次;面部偏向右側或左側，每2 h更換一次，防止氣管導管脫落，避免出現壓瘡的情況。

5俯臥位通氣的并發癥和處理

俯臥位通氣在為ARDS的治療提供可能的同時，也會產生不同程度的并發癥。在治療過程中，仰臥位通氣時間越長，效果越明顯，但并發率也比較高。近些年的研究指出，俯仰臥通氣會產生導管移位、神經損傷、血流動力學紊亂等并發癥。所以，在提高治療效果的同時，應最大限度降低其并發癥發生率。通過選擇最佳時機，有助于改善患者的并發癥情況，因此要對血流動力學不穩定的患者進行密切監測，防止仰臥位通氣。與此同時，應注重支撐物放置不當而造成的血流動力學紊亂。長時間的紊亂會造成患者難以耐受，需要增強鎮靜，但這可能會誘發相關并發癥，所以應加強對患者的護理，避免出現面部壓瘡、水腫的情況。