病毒性心肌炎的診斷及治療

唐婧

1病毒性心肌炎的診斷

1.1 前驅感染史

例如胸痛、頭昏、胸悶等臨床癥狀，在18 d之內出現過病毒感染，比如急性腸炎和上呼吸道感染等。

1.2 心肌損傷的參考指標

病毒感染后18 d內，部分指標增高，包括CK-MB、外周血心肌壞死標志物心肌肌鈣蛋白I或T（強調定量），為將冠脈病變排除，應采用冠脈造影或冠脈CT對患者進行檢查。

1.3 心臟表現

第一，心電圖發生改變。房室傳導阻滯、束支阻滯、竇房阻滯、竇性心動過快，交界性與自主性房性、非陣發性與陣發性室性心動過快、心室和心房纖顫;第二，檢測核素心功能。舒張功能以及左室收縮明顯變弱，第三，超聲心動圖。左室收縮功能低下、室壁出現變化、新發生的心腔增大，第四，臨床表現。患者在發生感染之后，會出現一些不良情況，比如頭昏、胸悶、乏力等，主要是因為心臟排血量低下。

1.4 病毒依據

在緊急時期，利用組織病原學檢測心包穿刺液和心內膜心肌，比如病毒蛋白抗原、病毒基因片段等。

針對條件好的單位，可實行CMR（心臟磁共振成像）、EMB（心內膜心肌活檢）等進行相關檢查，包括病原學檢查、免疫組化和心肌病理等，在此情況下，一般會獲得正確的病因和病理結果。

對患者血清急性反應物病毒特異性I gM抗體進行檢查，比如腺病毒、人類巨細胞病毒、柯薩奇B組病毒等;抗心肌抗體檢查，包括抗心肌肌球蛋白重鏈抗體、抗β1-受體抗體、心肌線粒體ADP/ATP載體抗體，監測病毒感染后的自身免疫反應。

1.5 排除其他

急性心肌損傷尤其要除外急性冠脈綜合征，排除甲狀腺功能亢進、β-受體功能亢進、心臟瓣膜病、風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、結締組織病、代謝性疾病等合并心肌損害。

2病毒性心肌炎的治療

2.1 心力衰竭的治療

可分為藥物及（或）機械輔助治療兩方面。根據現行心衰藥物治療方案，需依據NYHA功能分級應選用以下藥物：β受體阻斷劑、利尿劑、ACEI、ARB等。對于部分患者而言即使采用最佳的藥物治療但是病情仍繼續惡化的，選用機械循環輔助支持或體外循環膜氧合（extracorporealmembraneoxy genation，ECMO）治療為患者康復或心臟移植提供橋梁。即使患者起病急驟或伴有嚴重的臨床表現時，經積極規范治療，仍有良好的預后，其生存率可達60%～80%且心功能能恢復正常。

2.2 心律失常的治療

心律失常的治療包括病因治療、藥物治療及非藥物治療三方面。對于無自覺癥狀且室性心律失常發生次數不多時，應積極治療心肌炎，可暫且不使用抗心律失常藥物。依據ACC/AHA及ESC于2006年頒布的指南，應對有癥狀的或持續發生的心律失常予以治療。有癥狀的或持續發生的室性心律失常應積極治療，必要時使用胺碘酮。心肌炎患者出現嚴重房室傳導阻滯時可選用糖皮質激素、異丙基腎上腺素提高心室率，若阿斯綜合征發生，則需植入臨時心臟起搏器，幫助患者度過急性期。2013年ESC建議急性期不考慮植入埋藏式心臟轉復除顫器（ICD），而對于急性期過后的心律失常治療遵循目前的ESC指南。

2.3 免疫調節劑的應用

靜脈注射免疫球蛋白（Lntravenousi mmuno globulin，IVIg）可直接清除病毒，中和抗體，減輕心肌的炎性反應，抑制病毒感染后免疫損傷等作用，但在研究中，對于新發的擴張型心肌病及心肌炎成人患者，IVIg的應用未發現有益處。對兒童患者治療的研究顯示，大劑量的免疫球蛋白應用可以使左室功能恢復并提高生存率。推薦建議兒童IVIg治療總量為2 g/kg，單劑24 h靜脈滴注;或（200～400）mg/（kg·d），總量仍為2 g/kg。

2.4 免疫抑制劑的應用

目前心肌炎治療中免疫抑制劑的使用仍存在較大的爭議。不主張常規使用免疫抑制劑。近年來文獻與研究顯示，對重癥患者合并心源性休克、致死性心律失常（三度房室傳導阻滯、室性心動過速）或心肌活檢證實為慢性自身免疫性心肌炎性反應者，應足量、早期應用糖皮質激素。糖皮質激素有較多的不良反應，應該短療程應用，對于輕癥病例，不宜使用。

2.5 其他護心治療

心肌炎患兒應給予低脂低鹽飲食、限制體力活動以降低心臟負擔，尤其是急性心肌炎及暴發性心肌炎急性期時，應臥床休息或限制體力活動至少6個月，直至左室收縮功能恢復正常、心腔大小正常及無心律失常。同時，給予磷酸肌酸鈉、1，6二磷酸果糖（FDP）、輔酶Q10、維生素C等保護心肌細胞：磷酸肌酸鈉可以通過穩定心肌肌纖維膜，及抑制心肌損傷部位的磷脂降解作用保護心肌，臨床常用劑量為0.5～1 g/d;FDP、輔酶Q10均可改善心肌的能量代謝，其用量分別為FDP：（100～250） mg/（kg·d）;輔酶Q10：1 m g/（kg·d）;維生素C可以清除氧自由基從而保護心肌，為100～150 mg/（kg·d）。