國家三級公立醫院績效考核背景下的醫院績效體系建設

蔣敦科 吳芳蘭 楊蘭

2019年1月，國務院辦公廳印發并要求全國各省市實施的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中，從國家層面對三級醫院的定位、發展模式提出了更高的要求，對醫院的精細管理，如住院次均費用、人均藥費、人均耗材費用等提出了更為精準、精確和嚴格的要求。現代醫院管理制度的不斷完善，也新時期的對醫院的運營管理模式提出了新的要求。隨著醫改的深入，按DRGs進行醫保付費被提上改革議程。公立醫院急需進行DRGs內部績效考核調整，以應對醫保支付方式的改革。采用DRGs收付費的方式后，醫院對患者的藥品、耗材、檢查等投入全部都變成醫院提供的診療服務的成本，而不是醫院取得收入的手段，尤其是2020年9月廣西地區本級三級醫院開始推行DRGs醫保支付[1]。在上述新形勢下，國家又相繼推出了藥品、耗材實行零加成，藥品與耗材由收入轉為成本支出，三級醫院必須變革績效考核模式，調整收入結構，管控成本、開源節流，才能實現醫院的良好運營。基于此，省內外三級綜合醫院不斷探索內部績效考核及質量管理模式，從關注臨床效益轉向關注學科建設，關注規模擴張轉向關注內涵發展，從而轉變醫院運營模式。

1DRGs簡介

DRGs作為按病種付費的方式之一，經過幾十年的發展，其內涵早已突破了付費的局限，更多地延伸至醫療質量管理、醫院績效考核、學科發展評價等諸多方面。DRGs作為一個質量管理的工具，用于內部的績效考核，使得不同科室間、同一科室不同時期的數據，有了一個相對客觀、科學的衡量依據。本研究以廣西最大的三級綜合醫院 g醫院為例，通過DRGs績效考核及質量管理模式的推行，主動順應國家績效考核總要求，調整收入結構、轉變發展模式，合理控制醫療費用增長，使醫院內部收入分配更科學、更公平，不斷提高效率和提升質量，不斷提升疑難危重疾病診治能力，促使公立醫院綜合改革政策落地見效。平衡計分卡（Balanced Scorecard， BSC）是一種以因果關系為紐帶，戰略、過程、行為與結果一體化，打破傳統只注重衡量過去的財務指標的業績評價方法，是被《哈佛商業評論》譽為近70多年來最具有影響力的管理學說，并在國際上眾多知名企業以及美國、英國、澳大利亞等國家的醫院獲得成功應用。目前，BSC和DRGs都是國內醫療機構常用的績效考核方法，兩種方法各有優缺點。如何使DRGs的醫療服務成本管理更符合醫院實際，提高醫療服務成本管理的合理性、科學性和針對性，提高醫療服務的整體質量并降低醫療服務的整體成本水平，成為新的研究熱點，也是當前醫院所面臨的重要課題。

以DRGs數據為基礎，科學客觀評價根據不同病種、不同病情、不同醫療需求、不同治療等確定不同的醫療產出量，監控醫院病種診斷和病情，以及醫療服務中所投入的醫療資源和醫療技術，通過平衡記分卡評價科室服務能力、服務效率、醫療質量安全、學科建設、財務運營、患者效益，兩者有機融合，變革醫院內部績效考核體系，更好對接國務院三級公立醫院績效考評工作要求及醫保支付改革需求。通過績效考核引導醫療、規范醫療，實現學科轉型、醫院持續發展。

2醫院績效體系建設

2.1 成立組織機構

成立由院長為組長，主管院領導為副組長，醫院質量管理辦公室、醫院辦公室、醫務部、護理部、財務辦公室、醫療保險科、病案信息科、計算機管理中心等部門負責人，和業務骨干組成的以DRGs為基礎核心的績效考核小組，將DRGs主要數據與平衡記分卡模式融合，對接國家三級公立醫院績效考核指標，制定醫院的全維度績效考體系。落實相關基礎性工作，建立推廣、應用、維護績效考核體系的工作機制，統籌推進醫院績效考核工作。

2.2 開展DRGs實施動員工作

對全院員工進行“頭腦風暴”，闡述DRGs原理和重大意義，使全院職工在思想上高度重視DRGs實施工作，充分認識到DRGs建設是醫院建立現代醫院績效考核體系、對接國家公立醫院績效考核、應對醫保支付改革、實施學科轉型發展評價的重要內容。有機融合DRGs與平衡記分卡，設定月、季、年度績效考核項目，有效規范醫療行為，合理控制費用增長，在發展過程中實現醫院的轉變，即從規模擴張轉向質量效益，從粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，回歸三級醫院定位，實現醫院的科學可持續發展。

2.3 開展專項培訓工作

采取“請進來、走科室”的方式，邀請國內該領域知名專家對醫院干部職工進行DRGs業務培訓，質管辦、病案信息科、財務辦公室等多部門聯合深入臨床病區，廣泛開展DRGs基礎知識、病案首頁規范、ICD編碼、績效考核方案改革、財務運營及成本核算等專題培訓，組織相關業務骨干參加國家級和省級績效考核及DRGs業務培訓。同時，部門內人員多次集中學習交流，進一步了解國家績效考核方案、DRGs的發展與應用，提高小組成員的理論水平與實操經驗，為DRGs在院內應用及績效考核體系改革奠定良好基礎。

2.4 健全病案首頁評價指標體系

重點開展醫院病案信息科科室標準化建設，加強對編碼員的培訓和能力提升工作，不斷提升病案首頁填寫質量，并加強對臨床病區病案首頁規范填寫的督導檢查，提高全院DRGs應用能力與水平。

2.5 完成DRGs信息平臺的建設工作

根據醫院信息硬件配置情況和應用需求，引進專業技術團隊進行DRGs信息平臺建設工作。實現從醫院病案系統采集病案首頁數據進行分組，并對分組結果進行查詢與統計，實現對DRGs數據的計算及分析結果的可視化服務，有助于對各項指標的直觀掌握。將歷年的病案首頁信息導入DRGs信息平臺，并對數據進行模擬運行，對DRGs數據分析結果研究，與實際情況進行對比，根據需求修正系統規則，完善系統功能，調整分析指標，提高DRGs信息平臺分析結論的科學性、準確性和針對性，使其各項參數設置及功能和醫院的實際情況與需求相適應。將分析結果中的相關指標點對點通報相應的臨床科室，使各科室從更加客觀的角度了解自身的科室各項情況，并根據數據指導強化薄弱環節的建設，補齊短板，提高科室競爭力。

2.6 制定基于DRGs與平衡記分卡模式融合的全維度績效考核體系

對前期數據模擬運行結果進行分析，同時臨床科室經過一段時期的理解和適應后，在醫院綜合考核領導小組的領導下，由醫院質量管理辦公室、醫務部、護理部、財務辦公室、醫療保險科等部門結合我院原有考核方案，正式將DRGs數據體系納入績效考核，形成以DRGs為基礎與平衡記分卡相結合的評價體系。

2.7 有機融合醫院內部績效考核方案與國家三級公立醫院績效考核方案

以PDCA持續改進考核結果應用，促使績效考核方案在醫院各方面建設上的指導作用，鼓勵臨床科室轉變發展模式，重視自身建設，開展病區內醫療組間、醫生間的績效評價，利用DRGs+平衡記分卡模式，在發展中實現醫院管理模式的轉變，促進醫院從粗放管理向精細管理的轉變，實現醫院的內涵發展，推動醫院的可持續發展。

3實施效果

根據國家三級公立醫院績效考核數據平臺指標對2018～2019年G醫院各項指標進行對比分析。2019年同期出院患者人次數、平均住院日、外科手術臺數、三四級手術總數、三四級手術率、腔鏡手術臺次、病床周轉次數、日間手術臺次、全院CMI值、日間手術擇期手術比例、出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術比例、住院患者基本藥物使用率、醫療服務收入（不含藥品、材料、檢查檢驗收入）占醫療收入比例、人員支出占業務比重、萬元收入能耗支出、收支結余等指標較2018年提高，特別是抗菌藥物使用強度（DDDs）下降13.04個DDDs，效果明顯。見表1。

DRgs結合平衡記分卡綜合考核模式推行以來，醫院各項醫療工作持續發展，近半數的臨床科室收治的DRGs組數較同期增加，CMI也同步增加，全院CMI值上升、RW≥2比例也得到提升，低風險病例組死亡率連續保持0%，時間及費用消耗指數下降，三級綜合醫院的定位更準確，醫院醫療服務能力和醫療質量穩步提升，服務效率明顯改善，科研教學、成本控制、醫院運行效率等各項指標均持續提升和改善，采用廣西區西醫類三級醫院標桿值評比，標化后值>1代表優于標桿，<1代表劣于標桿，住院醫療綜合服務能力整體得分為1.15，2019年醫院整體住院醫療服務能力高于行業平均水平。見表2、圖1。

4結束語

隨著醫改進程的不斷深化，國內的醫療環境和醫院的管理都產生了較大的改變，目前在整個醫療行業中，公立醫院評價方式單一，沒有一套完整的體系，缺乏可持續發展性及引導性，部分指標過于細化，不具有宏觀性，部分評價方法存在缺乏專業化等問題?；贒RGs結合平衡記分卡，建立以成本和質量控制為中心的績效考核模式，能夠促進醫療機構主動提升績效、控制費用，提高醫療服務質量和效率，有利于實現“三個轉變、三個提高”。BSC和DRGs技術結合，既能客觀地反映疾病臨床治療效果，同時也能有效地區分開不同疾病的病例類別之間的資源消耗差異程度，從現代醫院管理角度（包括更加精細的人力成本測算）看，能為醫院的績效評價提供更加科學的管理手段，研究有重要的學術價值。

本研究有機融合醫院質量與財務績效、費用控制與學科發展，探索新形勢下醫院質量管理的新模式，為現代醫院管理制度提供可參考及借鑒的管理模式及方法， 具有創新性及行業標桿作用。

參考文獻

[1]崔媛媛.DRGs成本核算在我國公立醫院中的應用研究[J].中國總會計師，2018（10）：76-77.