影響子宮動脈栓塞術在剖宮產疤痕妊娠中應用的因素分析

（梅州市人民醫院 婦二科，廣東 梅州 514000）

0 引言

疤痕妊娠是指產婦行剖宮產術后再次妊娠過程中，孕囊著床于子宮原疤痕部位，致使陰道大量流血、晚期子宮破裂等癥狀發生，繼而對產婦生命安全構成威脅[1]。隨著微創理念與外科技術的進步與發展，子宮動脈栓塞術（Uterine Artery Embolization，UAE）因具備治療效果理想、創傷小、術后并發癥少的優勢在臨床中得到普及應用，在有效控制血管損傷所引發的陰道出血癥狀的同時也能保留患者生育功能[2]；但在手術治療中仍存在部分患者手術失敗情況，甚至伴隨陰道大出血癥狀[3]。鑒于此，在本次研究中，將選擇60 例剖宮產疤痕妊娠為分析對象，探討UAE 用于治療的影響分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年11 月至2019 年11 月我院收治的剖宮產疤痕妊娠患者60 例為觀察對象，患者年齡24～35 歲，平均（29.5±5.5）歲，孕次1～3 次，平均（2.5±0.5）次，其中伴隨腹痛癥狀者28 例、陰道流血癥狀者32 例，對所有產婦實施UAE 手術治療。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①所有入選產婦皆符合《剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識》[4]診斷標準，且經超聲、停經史確診；②既往有明確剖宮產史；③經實驗室檢查其血清β-HCG 陽性；④術后病理證實存在絨毛組織；⑤產婦或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①宮頸管或宮腔內妊娠者；②合并心、肝、腎等臟器功能不全者；③伴隨免疫系統或血液系統疾病者；④孕囊破裂出血需即時手術者。

1.3 方法

UAE 手術：幫助患者呈仰臥位狀，股動脈消毒處理，局麻后以改良Sel dinger 技術經右側股動脈行穿刺，選擇子宮動脈導管或是Cobra2 導管進行雙側子宮動脈插管，并將微導管超選擇性插入子宮動脈遠端部位，用明膠海綿顆粒對雙側子宮動脈行栓塞處理；確認患者雙側子宮動脈均完全栓塞后即可將導管撤出，對穿刺點加壓包扎，協助患者更換體位為平臥位狀，持續12 h，注意查看其足背動脈搏動情況，復查血常規及肝腎功能指標，術后72 h 內聯合彩超或宮腔鏡監測進行清宮術干預。

1.4 評判指標

觀察所有患者在經由UAE 手術治療后的臨床效果，若患者經手術治療后妊娠物完全清除，出血量＜300 mL，血清β-HCG 陰性，無子宮切除，即為手術成功；若患者經清宮術中出血量達到300 mL 及以上，或患者出現無法控制的持續出血，術后每周復查顯示血清β-HCG 無下降，超聲檢查宮內有殘留，即為手術失敗[5]；且須展開二次處理。

以回顧性分析方式統計并整理患者臨床一般資料，包括年齡、孕次、年齡、孕次、距末次剖宮產時間、剖宮產次、孕周、孕囊大小、疤痕肌層厚度、血清β-HCG、疤痕妊娠分型等。

1.5 統計學方法

將研究數據納入SPSS 21.0 軟件，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，多因素Logistic 回歸模型分析，P＜0.05 差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者經手術治療后的臨床效果

所有患者皆展開UAE 治療后，成功治療者50 例，治愈率83.3%，治療失敗者10 例，失敗率16.7%，其中7 例存在殘留情況，3 例患者清宮術中出血量≥300 mL，妊娠物殘留者行宮腔鏡下妊娠物取出術二次處理，出血量較大者經由宮腔紗布加壓填塞、宮縮藥物應用、補救性子宮手術等方式治療后得到良好止血效果。

2.2 影響UAE 治療剖宮產疤痕妊娠的相關因素分析

治療成功與失敗患者年齡、孕次、距末次剖宮產時間、剖宮產次等一般資料比較差異不明顯，無統計學意義（P＞0.05）；但兩組患者孕周、孕囊大小、疤痕肌層厚度、血清β-HCG、疤痕妊娠分型等指標差異明顯，有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響UAE 治療剖宮產疤痕妊娠的相關因素分析

2.3 影響UAE 治療剖宮產疤痕妊娠的多因素Logistic 回歸分析

以多因素Logistic 回歸模型分析，孕周＞8 周、疤痕肌層厚度、β-HCG＞50000IU/mL 均是影響UAE 治療剖宮產疤痕妊娠的獨立危險因素，見表2。

表2 影響UAE 治療剖宮產疤痕妊娠的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

剖宮產疤痕妊娠作為異位妊娠的一種，在臨床比較少見，在所有異位妊娠中占比6.1%，產婦在妊娠中容易出現難以控制的大量出血或是子宮破裂癥狀[6]；其發生主要是因剖宮產術中切口錯位縫合或切口發生感染導致切口愈合時間延長，瘢痕組織出現缺損或縫隙；同時因剖宮產手術對產婦子宮內膜造成損傷，使得間質發育不良，當受精卵在該部位著床后，會導致底蛻膜缺失，使滋養細胞向子宮肌層入侵，并穿透子宮肌壁[7]。目前針對疤痕妊娠的治療主要包括藥物、刮宮術、介入治療、疤痕局部切除術等方式，但仍未形成統一治療標準；而子宮動脈栓塞術作為微創介入術的一種，經造影劑注射后能夠清晰觀察血管、病灶情況，隨后將明膠海綿顆粒于子宮動脈導入，則能促進血小板凝集，自末梢處至動脈管腔閉塞，阻斷胎盤與絨毛血供，有效避免清宮術中大量出血癥狀[8]。但有研究認為，當包塊直徑在5 cm 以上，患者行子宮動脈栓塞術后仍出血量較高，且對于孕周在8 周以下產婦行栓塞術治療安全性更高。

在本次研究結果中顯示，孕周＞8 周、疤痕肌層厚度、β-HCG＞50000IU/mL 均是影響UAE 治療剖宮產疤痕妊娠的獨立危險因素；分析原因得知，隨著產婦孕周越大，其孕囊與胎兒越大，不均質團塊增大，且孕囊周圍血供愈加豐富，在一定程度上影響了行動脈栓塞術介入效果；同時由于妊娠早期滋養細胞侵入子宮肌層，絨毛與肌壁間血運豐富，使得膀胱與孕囊見距離縮小，瘢痕部位肌層收縮力降低，在行清宮術中出血風險增高[9]。而血清β-HCG 作為高危妊娠人群進行早期篩查與鑒別診斷的參考指標，當β-HCG 數值增高，則可充分反應滋養細胞活性變高及絨毛侵襲能力變強現象，而絨毛在宮腔壁內浸潤性生長，容易引發子宮破裂[10]；因此在對行子宮動脈栓塞術治療的剖宮產疤痕妊娠產婦治療中，可將孕周、β-HCG 及疤痕肌層厚度作為介入治療判定指標，具有積極指導意義。

綜上所述，子宮動脈栓塞術應用于剖宮產疤痕妊娠中治療效果理想，而孕周、疤痕肌層厚度、β-HCG指標皆是導致手術失敗的主要影響因素，因而術中需做好圍術期準備，及時干預，改善預后。