肝細(xì)胞腺瘤同時合并肝外腫瘤2例超聲造影表現(xiàn)

陳凱玲，張煒彬，毛 楓，李超倫，王文平，2

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

1 資 料

肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是少見的肝臟良性腫瘤，HCA同時合并肝外腫瘤未見相關(guān)報道。現(xiàn)對復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2009年10月—2019年2月收治的2例HCA同時合并肝外腫瘤患者的超聲表現(xiàn)及臨床病理學(xué)資料進(jìn)行分析，旨在提高HCA的術(shù)前診斷率，為臨床治療提供依據(jù)。

患者1，女性，24歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位性病變而就診。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）為（-）。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）為2.0 ng/mL，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）為2.7 ng/mL，糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）為10.7 U/mL。常規(guī)超聲檢查見肝內(nèi)多發(fā)等回聲實(shí)質(zhì)團(tuán)塊，最大47 mm×33 mm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示病灶周邊及內(nèi)部見線狀彩色血流，脈沖多普勒（pulse Doppler，PW）測及動脈血流，阻力指數(shù)（resistance index，RI）為0.48。超聲造影顯示病灶動脈期16 s開始快速整體增強(qiáng)，早于肝實(shí)質(zhì)，22 s達(dá)峰值，呈高回聲增強(qiáng)，33 s呈等回聲增強(qiáng)，門脈期及延遲期均呈等回聲改變。超聲診斷顯示肝多發(fā)實(shí)質(zhì)占位，考慮良性病變，腺瘤可能。超聲造影圖像見圖1。PET/CT檢查結(jié)果顯示肝臟來源惡性腫瘤伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，第10～11胸椎左側(cè)附件轉(zhuǎn)移，淋巴瘤累及不除外。遂行超聲引導(dǎo)下肝占位性病變穿刺活檢，穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果顯示為HCA，β-連環(huán)蛋白（β-catenin，β-cat）激活型可能大。免疫組織化學(xué)：C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）為（-），磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）為（-），谷氨酰胺合成酶（glutamine synthetase，GS）為（+），β-cat（核+），血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）為（-），肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白（liver fatty acid binding protein，LFABP）為（-）。患者遂行“椎管內(nèi)外腫瘤切除術(shù)＋脊神經(jīng)根減壓術(shù)”，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為成骨細(xì)胞瘤。

患者2，男性，57歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變”，入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：HBsAg（-）。AFP為2.7 ng/mL；CEA為2.4 ng/mL；CA19-9為24.2 U/mL。常規(guī)超聲見肝右葉膈頂見48 mm×44 mm低回聲團(tuán)塊，邊界清晰，形態(tài)尚規(guī)則，CDFI顯示周邊見線狀彩色血流，PW測及動脈血流，RI為0.68。超聲造影顯示該病灶動脈期13 s開始快速整體增強(qiáng)，早于肝實(shí)質(zhì)，20 s達(dá)峰值，呈高回聲增強(qiáng)，25 s呈等回聲增強(qiáng)，100 s呈稍低回聲，門脈期及延遲期呈低回聲。超聲診斷顯示肝右葉膈頂實(shí)質(zhì)占位性病變，考慮惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移性可能大。超聲造影圖像見圖2。PET/CT結(jié)果顯示降結(jié)腸及肝右葉雙原發(fā)惡性腫瘤可能。患者遂于本院行“特殊肝段切除（Ⅶ）+結(jié)腸惡性腫瘤根治術(shù)”，術(shù)中見腫瘤邊界清，包膜完整，質(zhì)軟。病理學(xué)檢查結(jié)果：① （肝右葉）炎性反應(yīng)型HCA。免疫組織化學(xué)法結(jié)果為PI3K（-），β-cat（+），CRP（+），LFABP（-），SAA（弱+）。② （左半結(jié)腸）隆起型腺癌。

圖1 β-cat激活型HCA超聲造影圖像

圖2 炎性反應(yīng)型HCA超聲造影圖像

2 討 論

HCA發(fā)病率約為1/10萬，其中約86%發(fā)生于育齡期女性，可能與口服避孕藥、服用類固醇激素、非酒精性脂肪性肝病等相關(guān)［1］。本研究2例患者中1例為育齡期女性，1例為中年男性，無激素類藥物服用史，肝炎及腫瘤生物標(biāo)志物均為陰性。既往文獻(xiàn)中僅Tonorezos等［2］報道過惡性腫瘤病史的HCA患者，尚未見肝腺瘤同時合并肝外腫瘤的報道。

HCA是具高度異質(zhì)性的良性腫瘤，根據(jù)免疫組織化學(xué)法及基因檢測結(jié)果被分為HNF-lα突變型、β-cat激活型、炎性反應(yīng)型和未分類型，不同類型生物學(xué)行為和影像學(xué)表現(xiàn)差異較大［3］。HCA多呈單發(fā)結(jié)節(jié)，偶可見兩個或多個病灶，大小1～20 cm。歐洲肝臟研究協(xié)會（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南提出對于直徑＞5 cm或短時期內(nèi)快速增長、男性患者的單發(fā)HCA確診后應(yīng)手術(shù)干預(yù)；多發(fā)肝腺瘤病灶是否干預(yù)取決于最大病灶的大小及可能引起的并發(fā)癥，而不是病灶的數(shù)目［4］。因此，術(shù)前診斷HCA對于同時合并惡性腫瘤的患者的分期及治療方案的制定具有重要意義。

在灰階超聲圖像上，1例HCA呈等回聲，1例呈低回聲，可能因?yàn)椴≡顑?nèi)部脂肪含量不同，纖維化或出血造成［5］。CDFI顯示兩個病灶周邊均有動脈血流，與Dong等［6］的研究結(jié)果一致。注射造影劑后，2個病灶在動脈期都表現(xiàn)為快速整體均勻性增強(qiáng)，且增強(qiáng)時間均早于肝實(shí)質(zhì)，但是1例在門脈期及延遲期表現(xiàn)為持續(xù)增強(qiáng)，1例表現(xiàn)為減退。HCA動脈期快速增強(qiáng)的原因可能是其組織結(jié)構(gòu)上以廣泛的血竇和供血動脈為特征，門靜脈血供受限［7］。兩者在門脈期及延遲期表現(xiàn)差異可能因?yàn)楦蜗倭黾?xì)胞與正常肝細(xì)胞相似，間質(zhì)成分較少，不同類型HCA門靜脈和膽管缺乏程度不一［8］。此外，Garcovich等［9］觀察到約50%的炎性反應(yīng)型HCA在超聲造影門脈期或延遲期持續(xù)強(qiáng)化。因此，可以將門脈期及延遲期持續(xù)增強(qiáng)作為HCA超聲造影的一個鑒別標(biāo)志。

HCA需要與其他類型的肝臟腫瘤進(jìn)行鑒別。① 轉(zhuǎn)移性肝癌：肝占位性病變合并其他部位腫瘤時，常被經(jīng)驗(yàn)性地考慮為轉(zhuǎn)移性肝癌。轉(zhuǎn)移性肝癌僅約2/3呈整體增強(qiáng)，1/3呈環(huán)狀增強(qiáng)，而且減退較快，低回聲時間通常短于60 s［10］。② 原發(fā)性肝癌：炎性反應(yīng)型HCA與高分化肝細(xì)胞癌較難鑒別，兩者超聲造影增強(qiáng)方式具有相似性［11］。但是肝細(xì)胞癌患者常有肝炎病史及肝硬化背景，當(dāng)患者肝炎病毒、腫瘤生物標(biāo)志物為陰性時，應(yīng)考慮HCA的可能。③ 局灶性結(jié)節(jié)性增生：局灶性結(jié)節(jié)性增生是較為常見的肝臟良性腫瘤，動脈期表現(xiàn)為泉涌狀增強(qiáng)、輪輻狀增強(qiáng)及分支狀增強(qiáng)［12］。而HCA動脈期呈快速整體增強(qiáng)，動脈期增強(qiáng)方式可作為兩者鑒別點(diǎn)。④ 淋巴瘤：肝臟原發(fā)淋巴瘤以單發(fā)病灶為主，超聲造影增強(qiáng)方式以周邊向內(nèi)部不均勻增強(qiáng)，或以周邊增強(qiáng)為主，延遲期減退［13］。

超聲造影能夠?qū)崟r評估HCA的微血管分布，動態(tài)顯示病灶的增強(qiáng)和減退表現(xiàn)，有助于明確術(shù)前診斷。但HCA超聲造影表現(xiàn)多樣，必要時應(yīng)結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺以明確診斷。