椎管內阻滯分娩鎮痛和氣囊仿生技術在瘢痕子宮妊娠陰試產中的應用進展

黃瑞平

【摘?要】 剖宮產為臨床分娩的主流方式，術后可引發多種合并癥，其中瘢痕子宮再次妊娠的問題不可回避，而關于此類妊娠的分娩方式始終是臨床處理相對棘手的難題，近年來關于剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC）的概念引起人們重視，并在2010年的研討會上達成共識和認可。本研究旨在探討椎管內阻滯分娩鎮痛和氣囊仿生技術在瘢痕子宮妊娠陰試產中的應用進展，為產科、麻醉科同仁提供科學依據。

【關鍵詞】 椎管內阻滯分娩;氣囊仿生技術;瘢痕子宮妊娠;陰道試產

文章編號：WHR201910253

[Abstract] Cesarean delivery might cause multiple complications. Consequently， the selection of proper delivery modes is quite difficult. In 2010， the concept of TOLAC （trial of labor after previous cesarean delivery） was focused in the seminar. Therefore， the application of spinal and epidural blocking labor analgesia and balloon bionic midwifery is expounded， providing scientific basis on the researches of obstetrics and anesthesiology.

[Key words]Spinal and epidural blocking labor analgesia; Balloon bionic midwifery; Cesarean scar pregnancy; Trial of labor

產科剖宮產率的控制一直是醫學領域探討的熱門話題，自20世紀90年代剖宮產指征逐漸放開，越來越多的女性受多種因素影響被迫選擇或強烈要求剖宮產分娩，但隨之而來的不僅是母嬰并發癥增多，同時產婦出現疤痕子宮二次妊娠的幾率也不斷增加[1]。瘢痕子宮妊娠是產科比較常見且棘手的問題，當胎兒隨著時間發育，出現巨大兒、雙胎妊娠的現象時，疤痕子宮無法提供足夠的生長空間，肌層變薄進展至漿膜層，將對母兒預后造成十分危險的后果[2]。為此類孕婦選擇合適的麻醉與分娩方式，成為產科臨床重點關注的問題。近年來各種新型分娩鎮痛和仿生技術在分娩中的應用和普及，對降低我國剖宮產率、促進產婦陰道分娩有著重大的意義[3]。現就椎管內阻滯分娩鎮痛和氣囊仿生技術在瘢痕子宮妊娠陰道試產中的應用進展進行綜述，報道如下。

1?相關的幾個基本概念

本文主要圍繞幾點展開論述：1）剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC）：側重點在陰道試產的整個過程;2）剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）：剖宮產術后再次妊娠，并成功經陰道分娩這個結果;3）椎管內阻滯分娩：重點是消除或緩解分娩時“產痛”的這個過程;4）氣囊仿生技術：是安全適宜的助產技術。

2?剖宮產術后再次妊娠陰道試產的可行性

自2017年美國婦產科醫師學會（American Collegeof Obstetriciansand Gynecologists，ACOG）研制的《剖宮產術后陰道分娩的臨床實踐指南（184號）》中提出，大量研究結果顯示[4]，排除高度懷疑古典式剖宮產者，多數曾有1次剖宮產史的孕婦可優先考慮TOLAC。另一項調查顯示，產婦TOLAC成功的可能性至少有60%～70%。2015年，RCOG及2017年ACOG發表的指南中陰道試產的禁忌證概括為以下幾點：1）有高度子宮破裂風險，如曾在極早產兒時進行剖宮產、古典式切口或T型切口、穿透宮腔者。2）陰道分娩禁忌證，如前置胎盤者。2016年中國的專家共識明確提出：1）產婦及其家屬熟知陰道分娩的利弊與風險，有TOLAC的意愿;2）醫療機構滿足的產時并發癥的應急搶救條件，具備科學的應急預案;3）既往有1次剖宮產史，切口愈合良好，無其他手術瘢痕;4）單胎頭位、胎兒體質量正常。符合上述條件者即為TOLAC的適應證。

3?椎管內分娩鎮痛在癜痕子宮妊娠陰道試產中的應用

女性在分娩時會產生嚴重的疼痛感，持續分娩疼痛將會使孕婦出現明顯的內分泌系統反應，進而增加體內兒茶酚胺的釋放，導致子宮胎盤的供血不足、母體內環境紊亂，影響分娩結局，因此，采取有效的鎮痛方法，減輕分娩疼痛至關重要。目前藥物是主要的鎮痛方法，而藥物分娩鎮痛主要有椎管內組織分娩鎮痛和靜脈分娩鎮痛，椎管內阻滯分娩鎮痛經歷了一個多世紀的研究，具有安全范圍高、對孕婦呼吸無抑制、鎮痛效果確切、胎兒死亡率低等優點。麻睿駿、葉秋玉[5]將240例陰道分娩產婦隨機分為對照組與實驗組，常規分娩與椎管內阻滯鎮痛分娩，結果顯示：兩組產后盆底肌功能均恢復至正常，且相比對照組，實驗組產程縮短、會陰疼痛程度減弱、會陰裂傷程度減小，認為椎管內阻滯是一種優質的分娩鎮痛麻醉手段，保護了盆底組織結構。對于瘢痕子宮妊娠陰道試產者而言，麻醉鎮痛的顧慮較多，導致鎮痛使用率較低，有資料顯示，瘢痕子宮妊娠陰道試產者可以接受分娩鎮痛，適當減輕疼痛有助于鼓勵更多的瘢痕子宮孕婦選擇陰道試產，而且并沒有高質量研究證據表明分娩鎮痛是陰道試產不成功的影響因素。張俊、洪嘯天[6]在研究中對101例瘢痕子宮再次妊娠同意陰道試產單胎足月頭位產婦，采用不同的鎮痛方式，結果顯示：鎮痛組產婦的試產成功率顯著高于非鎮痛組，且第二產程明顯短于非鎮痛組（P<0.05），NRS評分均低于非鎮痛組（P<0.05），兩組新生兒Apgar評分情況差異無統計學意義（P>0.05）表明對新生兒無不利影響。陳秀斌[7]等研究也認為對疤痕子宮后再次妊娠孕婦施行椎管內分娩鎮痛，可縮短產程，大大提高產婦的陰道試產成功率，降低剖宮產率，且安全可靠。

4?氣囊仿生助產技術在瘢痕子宮妊娠陰道試產中的應用

氣囊助產技術是利用特制氣囊擴張宮頸口及陰道，模擬產婦自然分娩的生理規律，在計算機程序控制下，通過充、放氣提前模擬胎頭作用使軟產道肌肉松弛，降低阻力，調節產婦內分泌激素，為順利分娩創造了良好條件[8-9]。國內已有許多研究表明，氣囊仿生助產技術能夠促進產婦自然分娩，提高分娩質量與安全性。

李楓光、楊秀蓮[10]等人就80例二次妊娠合并瘢痕子宮高齡產婦且具有陰道試產條件者進行分組觀察，結果顯示：相比常規陰道分娩，采取氣囊仿生助產者產程用時更短，自然分娩的成功率更高，子宮出血和胎兒窘迫的發生率更少，有助于改善分娩結局;饒文玉、姚娟[11]等人對60例瘢痕子宮再次妊娠足月分娩產婦在臨產后宮口擴張3～4cm時予以雙擴法氣囊仿生助產，結果顯示，產婦陰道試產成功率達到95.21%，產鉗助產率明顯降低，陰道分娩產程時間顯著縮短，對確保母嬰健康具有重要意義;劉偉武、羅宇迪[12]等在瘢痕子宮再次妊娠孕婦應用氣囊仿生助產技術的研究中結果顯示，觀察組產婦在分娩過程中的第一產程、第二產程時間均得到明顯縮短：產時、產后2h出血量均減少，陰道自然分娩率高達91.25%，并發癥發生率明顯低于對照組，新生兒狀況也明顯優于對照組，認為在瘢痕子宮產婦再次足月妊娠陰道試產中應用氣囊仿生助產，可顯著提升陰道分娩成功率，且具有一定安全性，為母嬰安全提供更好保障。種種研究均表示氣囊仿生技術在瘢痕子宮妊娠陰道試產中的可行性，為進一步提高分娩質量，很多研究表明[13]，使用椎管內阻滯分娩鎮痛聯合氣囊仿生助產對母嬰的影響，能夠有效縮短產程，提高陰道分娩率，降低剖宮產率及會陰側切率，減少產后出血和縮宮素使用率，同時減輕產婦的痛苦，降低了母嬰并發癥。分析其原因可能與使用了氣囊仿生助產技術有關，在產婦宮口開大5cm后，通過氣囊擴張陰道上下段，降低了先露下降阻力并反射增加宮縮強度，縮短產程[14]。

5?小結

陰道自然分娩是最為常見的、安全的、有痛的分娩方式，然而出于我國的高剖宮產率造成的大量瘢痕子宮隨著我國生育政策的調整再次妊娠，因此加強對瘢痕了宮足月妊娠產婦的分娩方式進行深入研究，采取有效措施促進產婦陰道分娩，提高自然分娩率具有重要意義。近年來，目前國內外對該類孕婦分娩方式的選擇各執一詞，存在較大爭議，一般情況下，產婦本身及其家屬因對分娩過程中的意外情況和母嬰安全過于擔憂，更傾向于剖宮產，雖能在一定程度上解決了陰道試產中出現的問題，但不可否認的是剖宮產仍存在著一些弊端，如術中器械帶來的應激反應、切口不易恢復、腹腔粘連等，同時若患者后期出現其他盆腔疾病需行手術治療時，將會對手術的順利進行造成阻礙;而陰道試產最大的風險在于子宮破裂的發生率增加，但子宮破裂的幾率極小[15]，因此，癜痕子宮陰道試產的安全性和結局逐漸達成共識。同時借助科學有效的鎮痛和助產技術、加強對產婦產程動態進行嚴密觀察和監測將可大大提高瘢痕子宮產婦再次妊娠陰道試產的成功率，除了椎管內阻滯分娩鎮痛和氣囊仿生技術在瘢痕子宮妊娠陰道試產中的應用價值進行調查分析，未來將會出現更多的專業技術使陰道分娩成功率得到有效提高。

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