宮腔鏡電切術與負壓吸引清宮術聯合雙側子宮動脈栓塞術在剖宮產切口瘢痕妊娠中的應用效果比較

皇甫政彤，蘇忠星

(永城市人民醫院 婦產科，河南 商丘 476600)

剖宮產切口瘢痕妊娠(caesarean section scar pregnancy，CSP)屬于危害嚴重型異位妊娠，是指受精卵、絨毛組織、滋養細胞完全種植于剖宮產切口瘢痕處，屬于剖宮產術引起的遠期并發癥，可使患者出現腹腔妊娠、子宮破裂等嚴重并發癥，病情危急者需切除子宮，嚴重威脅患者身心健康及生命安全[1]。隨著近年來剖宮產率的上升，CSP的發病率也呈現逐年上升趨勢。目前臨床上治療CSP的主要方法為雙側子宮動脈栓塞術，可有效阻斷子宮血流，迅速控制陰道出血。研究表明，大多患者需接受清宮術治療，從而達到清除妊娠物的目的，手術創傷增加，不利于患者恢復[2]。因此，采取更加科學有效的方式對CSP患者實施治療以提高手術效果及安全性是臨床研究的重要課題。本研究比較宮腔鏡電切術與負壓吸引清宮術聯合雙側子宮動脈栓塞術治療CSP患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2016年9月至2019年3月永城市人民醫院診治的58例CSP患者，按手術方案將患者分為宮腔鏡組和負壓吸引組，每組29例。負壓吸引組接受負壓吸引清宮術聯合雙側子宮動脈栓塞術，年齡28～37歲，平均(32.31±1.65)歲，剖宮產次數1～3次，平均(2.14±0.31)次，停經時間36～78 d，平均(57.46±8.23)d，術前血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平為1 426～17 245 mmol·L-1，平均(9 318.57±3 152.76)mmol·L-1。宮腔鏡組接受宮腔鏡電切術聯合雙側子宮動脈栓塞術，年齡29～38歲，平均(32.97±1.72)歲，剖宮產次數1～3次，平均(2.02±0.44)次，停經時間39～76 d，平均(56.82±8.57)d，術前血清β-hCG水平為1 584～16 753 mmol·L-1，平均(9 068.34±3 206.18)mmol·L-1。兩組患者年齡、剖宮產次數、停經時間、術前血清β-hCG水平等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經永城市人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.1.2納入及排除標準 (1)納入標準：①經超聲檢查確診為CSP患者；②陰道不規則出血；③對本研究知情并簽署同意書。(2)排除標準：①其他異位妊娠；②重要器官受損或功能不全；③血液系統疾病；④子宮出血嚴重。

1.2 手術方法兩組患者均先接受雙側子宮動脈栓塞術治療。患者取平臥位，肌內注射鹽酸哌替啶進行局部麻醉，穿刺右股動脈，于兩側子宮動脈處分別插入導管，分別稀釋50 mg甲氨蝶呤灌注，采用明膠海綿顆粒填塞子宮動脈，完成非永久性栓塞后阻斷血流，退出導管，采用止血器壓迫止血。術后嚴密觀察患者體征，進行補液、抗感染等常規對癥治療，術后12 h進行制動，避免血栓形成。(1)負壓吸引術：于雙側子宮動脈栓塞術后1～2 d進行，采用B超定位，擴張宮頸內口，調整吸宮壓力為約600 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用吸引管吸出妊娠組織物。(2)宮腔鏡電切術：于雙側子宮動脈栓塞術后1～2 d進行，于宮頸管凹陷處置入宮腔鏡，膨宮介質為50 g·L-1甘露醇溶液，控制流速約為400 mL·min-1，壓力約為120 mmHg，借助宮腔鏡，采用電切環以凝切、撕拉等方式去除妊娠物，保持切割功率約為70 W，電凝功率約為50 W，切除后進行電凝止血。

1.3 觀察指標(1)手術時間、術中總出血量、月經復潮時間。(2)術后30 d血清β-hCG水平。采用真空抗凝管抽取清晨空腹靜脈血約2 mL，離心5 min分離上清液，置于-20 ℃環境中保存待測，采用全自動生化分析儀(7080，日本日立株式會社)檢測血清β-hCG水平，≤3 U·L-1即判定為轉陰。(3)術后并發癥，包括宮腔粘連、發熱、子宮穿孔等。

2 結果

2.1 手術時間、術中總出血量和月經復潮時間宮腔鏡組患者手術總時間、月經復潮時間均短于負壓吸引組，術中總出血量少于負壓吸引組，差異有統計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術總時間、術中總出血量和月經復潮時間比較

2.2 術后30 d血清β-hCG轉陰率術后30 d宮腔鏡組血清β-hCG轉陰27例，轉陰率為93.10%；負壓吸引組血清β-hCG轉陰21例，轉陰率為72.41%。宮腔鏡組血清β-hCG轉陰率高于負壓吸引組，差異有統計學意義(χ2=4.350，P=0.037)。

2.3 術后并發癥宮腔鏡組術后發生1例宮腔粘連，1例發熱，并發癥發生率為6.90%(2/29)；負壓吸引組術后發生2例宮腔粘連，1例發熱，1例子宮穿孔，并發癥發生率為13.79%(4/29)。兩組并發癥發生率相比，差異無統計學意義(χ2=0.186，P=0.666)。

3 討論

殺死并清除胚胎，減少出血，保存生育能力是目前臨床治療CSP的主要原則，治療方式包括藥物、手術等，其中手術治療應用最廣泛，可有效清除病灶，是治療CSP的首選方案[3]。

雙側子宮動脈栓塞術是目前臨床上治療CSP的主要手術方式，可通過栓塞血管降低病灶血運，促使其產生機化性壞死。研究表明，雙側子宮動脈栓塞術后1～2 d子宮側支循環可發生重建，使病灶血供緩慢恢復，此時進行清宮術可有效提高妊娠物清除率，降低術后出血發生率，保存患者生育功能[4-5]。宮腔鏡電切術主要指通過宮腔鏡及電切環將妊娠組織徹底清除的微創手術，與負壓吸引清宮術相比主要有以下優點：(1)在宮腔鏡直視下進行手術操作有利于妊娠及種植部位的清晰顯示，準確評估子宮內環境、病灶位置及大小，可在準確電切病灶、完全清除妊娠組織的基礎上，避免子宮內膜過度損傷，增強手術安全性；(2)宮腔鏡電切術屬于微創手術，對機體損傷較小，可有效避免瘢痕再次形成，促進術后恢復[6-8]。本研究將宮腔鏡電切術與負壓吸引清宮術分別聯合雙側子宮動脈栓塞術應用于CSP患者的治療中，結果發現，宮腔鏡組患者手術總時間、月經復潮時間均短于負壓吸引組，術中總出血量少于負壓吸引組，術后30 d血清β-hCG轉陰率高于負壓吸引組，說明宮腔鏡電切術聯合雙側子宮動脈栓塞術治療CSP患者效果顯著，可有效縮短手術時間，減少機體損傷，促進術后康復。兩組術后并發癥發生率無顯著差別，可見與清宮術相比，宮腔鏡電切術聯合雙側子宮動脈栓塞術不會增加手術并發癥發生風險，具有一定安全性。

綜上可知，宮腔鏡電切術聯合雙側子宮動脈栓塞術治療CSP患者效果顯著，手術時間較短，創傷較小，可有效減少術中出血量，加快患者恢復，具有一定安全性。