剖宮產術后瘢痕妊娠的MRI診斷

411100湘潭市中心醫院，湖南湘潭

目前，隨著分娩技術的不斷提高，對于難產、妊娠高血壓綜合征產婦來說，臨床為提高母嬰安全實施剖宮產分娩，使剖宮產率直線上升。隨著二胎政策大力推廣，越來越多剖宮產女性加入到二胎生產隊伍中，由此，使剖宮產術后瘢痕妊娠率上升。臨床研究表明，剖宮產術后瘢痕妊娠屬于異位妊娠最嚴重的一種并發癥，且發病率還在逐年上升。而剖宮產術后瘢痕妊娠發病機制目前尚不明確，需要臨床完善科學診斷措施，盡早發現病情，及時終止妊娠，以此來保障孕婦生命安全[1]。如今，在剖宮產術后瘢痕妊娠診斷中最常用檢查方式為超聲，隨著影像技術進步，MRI 的出現并應用于此類患者診斷中，極大地提高診斷效果。本次對于MRI在子宮剖宮產術后瘢痕妊娠診斷中的效果進行分析，現報告如下。

資料與方法

2017年12月-2019年3月收治 疑似子宮剖宮產術后瘢痕妊娠患者50 例，年齡23～38 歲，平均(30.54±5.44)歲；跟前次剖宮產間隔時間1～6年，平均(3.27±1.89)年；停經時間45～85 d，平均(65.48±10.87)天；剖宮產次數1～3次，平均(2.01±0.38)次。本研究經倫理委員會批準。

納入標準：①無精神疾病史；②有剖宮產史；③明確手術者；④家屬及家屬均簽署知情同意書。

排除標準：①過敏體質；②不積極配合；③體內有心臟起搏器或金屬異物；④不愿參與研究。

方法：所有患者均進行超聲檢查與MRI 檢查。①超聲：行陰道超聲檢查，在檢查前，要求患者排空膀胱，取截石位，超聲探頭：5～7 MHz，用無菌避孕套將探頭包裹起來，先檢查陰道，進入子宮后，觀察妊娠包塊，并對血流分布與孕囊進行仔細觀察，查看孕囊著床位置、包塊之后，對手術切口、膀胱、宮頸、切口處肌層的厚度等進行測量，了解子宮切口、孕囊回聲、切口間肌肉分解情況等。當子宮下段壁出現孕囊，無宮腔妊娠指征或是沒有宮頸管，孕囊間子宮肌層與膀胱出現缺陷；血流較為豐富，在陰道超聲檢查下，發現混合包塊、孕囊型，胎囊滑動檢查結果為陰性[2]。②MRI：在陰道超聲檢查1～2 d 后，開展MRI 檢查，取仰臥位，先用相控陣線圈掃描，觀察盆腔情況，掃描自恥骨下緣處直至子宮底部，先行T1W1 橫斷位、T2W1 橫軸位、冠狀位及矢狀位平掃，之后行增強掃描。將0.1 mmol/kg 對比劑于肘靜脈處注入，流速2 mL/s，最后開展T1W1 抑制增強軸位掃描、冠狀位及矢狀位檢查。圖像表現：瘢痕部位出現異常團塊影，T1W1出現等信號或是低信號；T2W1 出現混雜信號、高信號。子宮下段前壁變薄，并出現擴張現象，孕囊分布出較多的囊壁，增強掃描后，呈現出環形強化趨勢；孕囊在子宮峽部有突出現象，或是子宮肌層出現局部斷裂現象[3]。

表1 超聲、MRI診斷結果分析(n)

表2 超聲、MRI診斷符合率比較[n(%)]

觀察指標：以手術結果作為金標準，對比兩種檢查方式在剖宮產術后瘢痕妊娠診斷中的效果。

統計學處理：數據應用SPSS 20.0 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

超聲、MRI 診斷結果分析：經手術結果確診50 例中有剖宮產術后瘢痕妊娠26 例；超聲檢查確診15 例，MRI 檢查確診24例。見表1。

超聲、MRI 診斷符合率比較：MRI診斷符合率高于超聲檢查，差異有統計學意義(P＜0.05)。MRI 診斷靈敏度、特異度均高于超聲檢查，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

討 論

剖宮產術后再次妊娠易出現瘢痕妊娠，當子宮出現破裂時，易出現大出血風險，危及母嬰生命安全。剖宮產術后瘢痕妊娠是剖宮產手術的遠期并發癥之一，目前，剖宮產術后瘢痕妊娠發病機制尚未完全明確，大多與流產次數較多導致內膜受損、肌纖維過度增生、子宮下段切口愈合不佳等有一定關系，導致缺損修復過程中細小的縫隙或空洞出現，再次妊娠后，受精卵著床于此，導致發病。由于宮頸峽部特殊的生理特點，妊娠囊無法在受精卵在著床后保持足夠的血液供應，導致胚胎停止發育，引起不規則陰道出血或流產。對以往大量臨床病例資料進行總結可知，絕大部分剖宮產術后瘢痕妊娠患者臨床表現復雜多樣但缺乏一定的特異性，早期診斷難度較大，誤診和漏診的現象易發生，容易誤診為先兆流產。若繼續采取保胎治療，孕囊繼續發育，胚胎組織可浸潤子宮瘢痕組織，導致子宮破裂、大出血等一系列嚴重并發癥，甚至對生命安全造成威脅。研究表明，如剖宮產術后瘢痕妊娠可以早期確診，并及時終止妊娠，可有效減少并發癥，減輕對孕婦的傷害[4]。因此，早期診斷剖宮產術后瘢痕妊娠非常關鍵。

目前，臨床在瘢痕妊娠診斷中，多用陰道超聲檢查，其具有無創、操作簡單等優勢，可以對子宮下段切口厚度、宮頸、孕囊等實際情況進行觀察。目前陰道超聲仍是臨床上診斷剖宮產術后瘢痕妊娠的首選影像學發生，靈敏度和特異性均較高。通過超聲多切面掃查，可對孕囊著床位置、大小、形態、血流情況、子宮肌層厚度(妊娠處)及宮腔、宮頸等情況進行觀察，并進行診斷，所受影響因素少。利用醫生準確判斷瘢痕與病灶的關系，測定子宮肌層厚度、病灶距離子宮漿膜層的距離，并可切換至多普勒血流成像，測定病灶及其周圍組織的血液供應情況。通常孕5～8 周對患者行陰道彩超檢查，對于瘢痕妊娠可及時發現并進行處理，以有效防止子宮切除、大出血等發生，對瘢痕妊娠診治有重要意義。但在檢查中，其仍具有一定局限性，即在陰道檢查時，混雜回聲出現時還會出現不規則暗區，不能明確瘢痕與孕囊之間的關系，易出現漏診或誤診。MRI 是目前臨床上應用較為廣泛，檢查結果較為準確的有效影像學方式之一，近年來，MRI 在產科疾病診斷中的應用也逐漸增多。MRI 檢查時，可對軟組織進行分辨，在多方位、多參數等成像下觀察孕囊與瘢痕之間關系，了解孕囊著床位及肌層深度，以此來提高診斷效果[5]。與超聲相比，其在解剖結構顯示方面具有顯著優勢。MRI 可全面觀察孕囊、子宮瘢痕的位置關系。多維清晰顯示子宮和孕囊，臨床相關研究表明，剖宮產術后瘢痕妊娠的主要影像學表現為囊實性腫塊、瘢痕處囊性結節。相比于陰道彩超，MRI 可明顯顯示子宮腔內以及孕囊內是否存在出血，并觀察子宮肌層厚度及有無絨毛侵入，是早期診斷瘢痕妊娠的一種理想手段。

綜上所述，MRI 在剖宮產術后瘢痕妊娠診斷中，應用價值較高，值得推廣。