無肝素抗凝連續(xù)血液凈化治療膿毒血癥的應(yīng)用及預(yù)后分析

賴楊驍 方強(qiáng)（通訊作者）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 浙江 杭州 310003）

膿毒血癥的發(fā)病率低，但其死亡率較高。 膿毒癥容易發(fā)生多器官衰竭，包括急性腎功能衰竭，容易引起內(nèi)部環(huán)境紊亂。連續(xù)血液凈化具有消除患者血液中炎癥因子和代謝廢物的功能[1-2]。它是目前搶救膿毒血癥患者的主要措施。選擇我院150 例2017年2 月—2019 年1 月膿毒血癥患者。隨機(jī)分組，對(duì)照組實(shí)施低分子肝素或者枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)血液凈化治療，無肝素抗凝組則實(shí)施無肝素抗凝連續(xù)血液凈化治療。比較兩組膿毒血癥療效；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間、住院的時(shí)間；治療前后患者平均肌酐值、APACHEII 評(píng)分，分析無肝素抗凝連續(xù)血液凈化治療膿毒血癥的應(yīng)用及預(yù)后，如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院150 例2017 年1 月—2019 年1 月膿毒血癥患者。入組患者入住綜合重癥監(jiān)護(hù)室，床旁CRRT 每日12 ～24 小時(shí)。隨機(jī)分組，其中，對(duì)照組男女分別45 例和30 例，41 ～71（57.54±2.34）歲。膿毒血癥患病時(shí)間2～3天，平均（2.25±0.45）天。無肝素抗凝組男女分別44 例和31 例，41 ～72（57.78±2.89）歲。膿毒血癥患病時(shí)間2 ～3 天，平均（2.26±0.41）天。對(duì)照組、無肝素抗凝組一般資料有可比性，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意，可配合本次治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除外藥物禁忌、合并精神疾病、意識(shí)障礙等無法配合治療的患者；纖維胃鏡下診斷為反流性食管炎、消化性潰瘍的患者；連續(xù)應(yīng)用抗生素在十天以上的患者；存在藥物過敏史的患者。

經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

所有患者給予抗感染、液體復(fù)蘇、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡等治療。對(duì)照組實(shí)施低分子肝素或者枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)血液凈化治療，無肝素抗凝組則實(shí)施無肝素抗凝連續(xù)血液凈化治療，用單針雙腔導(dǎo)管進(jìn)行留置股靜脈，給予血管通路建立實(shí)施血液凈化治療，用碳酸氫鹽作為置換液，根據(jù)患者電解質(zhì)和血?dú)庵笜?biāo)情況合理調(diào)節(jié)參數(shù)，治療前100mg 肝素混合750ml 生理鹽水進(jìn)行管路預(yù)沖，浸泡半小時(shí)，再用200 ～300ml 生理鹽水進(jìn)行管路殘余肝素沖洗，上機(jī)，采取HVHF 模式，治療中每隔1 ～2 小時(shí)用200 ～300ml 生理鹽水進(jìn)行管路沖洗，對(duì)凝血情況進(jìn)行觀察，若未出現(xiàn)凝血?jiǎng)t可適當(dāng)延長(zhǎng)沖洗時(shí)間，連續(xù)治療3 天。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組膿毒血癥療效；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間、住院的時(shí)間；治療前后患者平均肌酐值、APACHEII評(píng)分（0 ～71 分，分值越高病情越嚴(yán)重）。

顯效：平均肌酐值、APACHEII 評(píng)分恢復(fù)正常，生命體征穩(wěn)定；有效：平均肌酐值、APACHEII 評(píng)分改善，呼吸情況改善；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。療效=（顯效+ 有效）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)則采取t檢驗(yàn)，P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 效果

無肝素抗凝組療效水平高于對(duì)照組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組治療效果比較（例）

2.2 平均肌酐值、APACHEII 評(píng)分

治療前對(duì)照組、無肝素抗凝組平均肌酐值、APACHEII 評(píng)分比較，P＞0.05；治療后無肝素抗凝組平均肌酐值、APACHEII評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后平均肌酐值、APACHEII 評(píng)分比較（±s）

表2 治療前后平均肌酐值、APACHEII 評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)期 肌酐值（mg/dl） APACHEII評(píng)分（分）無肝素抗凝組 75 治療前 256.13±46.91 23.13±2.91治療后 176.14±16.58 10.56±1.21對(duì)照組 75 治療前 256.21±46.45 23.21±2.94治療后 216.21±32.24 15.21±1.45

2.3 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間、住院的時(shí)間

無肝素抗凝組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間、住院的時(shí)間和對(duì)照組比較差異顯著，t 分別是6.924、6.023 和8.233，P 均＜0.05，無肝素抗凝組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間、住院的時(shí)間分別是2.12±0.21天、2.21±0.45天、5.01±1.64天，而對(duì)照組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間、住院的時(shí)間分別是3.14±0.58 天、3.45±0.25 天、7.15±2.51 天。

3. 討論

膿毒血癥是一種急性感染性疾病，膿毒血癥患者癥狀嚴(yán)重，需要及時(shí)進(jìn)行有效治療[4]。而低分子肝素或者枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)血液凈化治療效果有限[5-7]。無肝素抗凝連續(xù)血液凈化可有效清除體內(nèi)炎癥因子，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定身體環(huán)境[8-9]。無肝素抗凝連續(xù)血液凈化的優(yōu)勢(shì)在于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，組織相容性高，可更徹底清除溶質(zhì)，促使組織氧代謝改善，并有效促使炎癥介質(zhì)清除，有效穩(wěn)定環(huán)境，糾正酸，堿，電解質(zhì)的不平衡，控制膿毒血癥和急性腎功能衰竭的進(jìn)展，療效確切。可以通過從患者血清中去除溶質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)部環(huán)境和調(diào)節(jié)免疫力來幫助減輕膿毒血癥的癥狀[10-12]。

結(jié)果顯示，對(duì)照組實(shí)施低分子肝素或者枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)血液凈化治療，無肝素抗凝組則實(shí)施無肝素抗凝連續(xù)血液凈化治療。無肝素抗凝組膿毒血癥療效、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間、住院的時(shí)間、平均肌酐值、APACHEII 評(píng)分相比較對(duì)照組更好，P ＜0.05。可見，無肝素抗凝連續(xù)血液凈化治療膿毒血癥效果確切，可有效控制機(jī)體炎癥，促使腎功能得到更好的改善，這和無肝素抗凝情況下，患者的血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境更為穩(wěn)定延遲了腎功能衰竭，且血液中溶質(zhì)和炎癥因子更好去除有關(guān)。

綜上所述，無肝素抗凝連續(xù)血液凈化治療膿毒血癥效果確切，可有效控制機(jī)體炎癥，更好改善腎功能，值得應(yīng)用。