330 例光線性角化病臨床與組織病理特征回顧性分析★

崔婷婷，牛蕊仙,2，唐 杰，劉彤云，張 娟，徐 丹※

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032；2.曲靖市第一人民醫(yī)院皮膚科，云南 曲靖 655000）

光線性角化病（Actinic keratosis,AK）又稱日光性角化病、老年性角化病，是一種異常增殖細胞局限于皮膚表皮的癌前病變[1]。光線性角化病可以進展為鱗狀細胞癌，每年的癌變率約為0.025%～20%[2、3]。光線性角化病在歐洲國家的患病率為59%～49%[4、5]，美國為4.5%～14%[6、7]，澳大利亞（昆士蘭）患病率為40%～60%[8-10]。然而，其在亞洲國家的患病率相對較低，日本為0.41%，朝鮮為0.07%～0.15%，中國約為0.30‰～1.20‰[11-13]。但亞洲人種的光線性角化病容易被誤診為老年斑、曬斑等，并且由于病例登記系統(tǒng)尚未完全建立，因此其患病率是被低估的。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，光線性角化病與紫外線關(guān)系密切，在Ⅰ～Ⅲ型光型皮膚的人群中患病率較高[14-18]。黃種人多為Ⅲ～Ⅳ型皮膚，其臨床表現(xiàn)與病理特征與高加索人群存在差異性，云南為低緯高原地區(qū)，紫外線強，多為Ⅳ型皮膚，大樣本患者的臨床資料有限，本研究旨在探討云南光線性角化病患者的臨床特點和組織病理學(xué)特征，為臨床的正確診療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2000 年1 月～2015 年7 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科臨床和病理活檢確診為光線性角化病的患者，排除數(shù)據(jù)不完整病例，共計330 例。

1.2 數(shù)據(jù)收集 從病檢申請單中收集患者基本信息，包括性別、年齡、就診的時間，以及皮損的發(fā)病部位、發(fā)病時間。就診時間按照云南氣候特點分為了春（2 ～4 月）、夏（5 ～7 月）、秋（8 ～10 月）、冬（11 ～1 月）四個季節(jié)。

1.3 病理分析 從病理報告中調(diào)取病檢結(jié)果和圖片，查找存檔的切片，由2 位經(jīng)驗豐富的皮膚病理專家對切片進行復(fù)核。光線性角化病的類型，根據(jù)組織病理學(xué)分類[19]可以分為以下幾種類型，包括萎縮型、肥厚型、棘層松解型、色素型、鮑溫樣型、苔蘚型。根據(jù)角質(zhì)形成細胞上皮內(nèi)瘤變（KIN）分級[20]，Ⅰ級包括局限于基底層的非角質(zhì)形成細胞，局限于表皮的下三分之一；Ⅱ級包括延伸至表皮下2/3 的不典型角質(zhì)形成細胞；Ⅲ級包括表皮全層異型性。

1.4 統(tǒng)計分析 將調(diào)查資料建立Excel 數(shù)據(jù)表，采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)描述（IBM Corporation,Armonk,NY,USA）。

2 結(jié)果

2.1 光線性角化病患者的性別、年齡及季節(jié)分布特征 330 例光線性角化病患者，其中男性病人91 例，占27.6%，女性病人239 例，占72.4%，男女比例為0.38 ∶1。光線性角化病患者多為中老年人，年齡范圍為（56 ～75）歲，平均年齡為（65.17±13.49）歲。光線性角化病冬季就診人數(shù)較少。見表1。

表1 光線性角化病患者的季節(jié)分布（n，%）

2.2 光線性角化病皮損的部位 在330 例光線性角化病患者中，發(fā)生于暴露部位者311 例，占95.1%，其中發(fā)生于頭皮者6 例，耳朵15 例，手部7 例，上肢4 例，面部最多，為145 例；發(fā)生于未暴露部位者16例，占4.9%，其中下肢2 例，軀干14 例。見表2。

表2 光線性角化病皮損部位分布（n，%）

2.3 光線性角化病患者的組織病理學(xué)特點及KIN分型 根據(jù)組織病理學(xué)分類，分為萎縮型、肥厚型、棘層松解型、色素型、鮑溫樣型、苔蘚型，其中肥厚型所占比例最高。根據(jù)角質(zhì)形成細胞上皮內(nèi)瘤變（KIN）分級，KIN Ⅰ級最多。見表3。

表3 光線性角化病患者病理學(xué)分類（n，%）

3 討論

本研究結(jié)果可見光線性角化病主要見于中老年女性，冬季就診患者較少，結(jié)果充分提示了紫外線在疾病進展中的重要作用。與之前的研究一致[21、22]，老年人長期接受紫外線照射，蓄積了大量的DNA 突變，同時老年人DNA 修復(fù)能力及免疫功能也是下降的，當癌基因激活、腫瘤細胞出現(xiàn)免疫逃逸時，腫瘤就出現(xiàn)了。冬季相對于其他季節(jié)，紫外線強度更弱，此時皮損可能更少出現(xiàn)進展和活動，此外，冬季氣候寒冷，老年患者就診不方便是否也是原因尚待進一步觀察。在患者中可以看到女性占了絕大多數(shù)，多個地區(qū)、多家醫(yī)院的結(jié)果均提示AK 女性患者比例高于男性患者，這是否與女性比男性更注重顏面部疾病，而很多男性幾乎不照鏡子，在AK 沒有伴發(fā)癢、痛等自覺癥狀時不會就診有關(guān)，有待進一步研究。

分析可見，光線性角化病主要位于曝光部位，占比95.1%，非暴露部位僅為4.9%，而在曝光部位以面部為主。頭面部是身體接受紫外線最多的地方，疾病在頭面部最多，也充分說明了紫外線在光線性角化病發(fā)病中的重要作用。紫外線作為一種啟動劑，促進光線性角化病、鮑溫病及鱗狀細胞癌的發(fā)生發(fā)展。紫外線誘發(fā)抑癌基因P53 突變是光線性角化病的一個可靠的生物學(xué)標志物[23-25]。

在330 例光線性角化病中，病理分型以肥厚型和萎縮型為主。關(guān)于組織病理形態(tài)學(xué)分型與疾病惡性程度的關(guān)聯(lián)性尚未見相關(guān)報道，主要是病理確診后一般對光線性角化病都建議進行治療，因此長期隨訪至惡性改變的病例比較少，但鮑溫樣型的全層有不典型增生細胞，惡性轉(zhuǎn)化的可能性會更高。江蘇地區(qū)醫(yī)院研究的光線性角化病患者中病理分型以萎縮性為主，鮑溫病型不典型增生的角質(zhì)形成細胞累及表皮全層，更加需要警惕繼發(fā)鱗狀細胞癌的可能[26]。之前有學(xué)者[20]提出依據(jù)上皮內(nèi)瘤變所占的比例進行KIN 分級，其中KIN Ⅲ級就屬于鮑溫樣型或者原位癌型。在本研究的KIN 分級中，主要以KIN Ⅰ級為主，提示大部分疾病都處于Ⅰ期階段。見表4。

表4 光線性角化病患者KIN 分級（n，%）

盡管關(guān)于光線性角化病發(fā)病機制研究尚未完全明確，但轉(zhuǎn)錄組、蛋白組等研究提示其與鱗狀細胞癌可能存在相似的發(fā)病機制[27、28]，有專家提出它們屬于一個疾病譜或者認為其就是原位鱗癌，因此，預(yù)防與早期診斷對光線性角化病患者來說是非常重要的。研究也存在一定的局限性，本次研究只涉及我國昆明地區(qū)的光線性角化病患者的臨床特點，此外，關(guān)于病人生活方式的不同，并沒有做收集和記錄，回顧性研究存在固有局限性，限制了這些結(jié)果的適用性，進一步的前瞻性研究是必要的。