慢性瘙癢患者客觀體征和主觀癥狀相關性研究★

李 娜，涂 穎，熊 英，能亞杰

（昆明醫科大學第一附屬醫院皮膚科，云南 昆明 650032）

瘙癢是最常見的癥狀之一，既往的調查顯示約25%的人一生中至少經歷過慢性瘙癢1 次，而慢性瘙癢12 個月的患病率為7%[1]，54.4%的皮膚病患者存在瘙癢癥狀[2]。瘙癢對生活質量有顯著影響[3、4]。因此，加強對瘙癢患者的健康管理已成為皮膚科臨床亟待解決的難點問題。

臨床對瘙癢的評價常局限于患者的模糊描述，以及皮疹、實驗室指標的評價，不能完全反映瘙癢患者多維度的病情特點。本研究根據生理—心理—社會醫學模式，探索癥狀和生命質量、瘙癢體驗相結合的整體評價模式。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取昆明醫科大學第一附屬醫院原發性皮膚炎性疾病慢性瘙癢患者。納入標準：① 符合原發性皮膚炎性疾病慢性瘙癢分組標準；② 瘙癢病程大于6 周[2]；③ 無嚴重心肺等重要臟器衰竭；④ 理解交流能力正常，能配合完成研究；⑤ 自愿參與本研究。排除標準：① 伴隨嚴重心肺等重要臟器衰竭；② 精神、智力障礙，無法配合完成研究。研究者參考相關文獻，并結合專家建議，自行設計一般情況調查表，內容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、病程。

1.2 客觀評價指標 客觀評價包括皮損評價和皮膚生理功能檢測。采用德國CK 皮膚生理功能檢測儀檢測皮損處。檢測指標包括表皮含水量（Capacitance,CAP）、表皮脂質（Sebum,SEB）、紅斑指數（Erythema index,EI），經表皮失水率（Transepidermal water loss,TEWL）。

參考濕疹皮損面積及嚴重度指數[5]評分法以及瘙癢后行為致皮損表現制定皮損評分問卷。① 臨床癥狀的評分：臨床表現分為5 項，即紅斑（erythema,E），硬腫（水腫）/丘疹（induration（edema）/papulation,I），表皮剝脫（excoriation,Ex），苔蘚化（lichenmcation,L），抓痕（scratch,S）。每一臨床表現的嚴重度以（0 ～3）分計分，0=無，1=輕，2=中，3=重。② 臨床表現面積大小評分按4 個部位（頭／頸，上肢，軀干，下肢）分區，用患者手掌為1%估算，皮損面積占各部位面積的比例賦（1 ～6）分。③ 皮損得分=（E+I+Ex+L+S）×面積得分×0.05。最后4 個部位分數相加得到皮損總分，問卷信效度檢驗Cronbach's α 系數為0.84。

1.3 主觀癥狀指標評價

1.3.1 生命質量評價 使用簡明健康狀況調查表SF-36[6]和皮膚病生命質量指數（DLQI）[7]結合，對患者的生命質量進行調查。SF-36 從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康8 個方面全面概括了被調查者的生命質量，是WTO 推薦的生命質量調查問卷。皮膚病生命質量指數（DLQI）共含有10 個問題，涉及瘙癢、心情、社交、日常活動、運動等方面。兩份問卷均為正向得分，得分越高，患者對生命質量的感受越好。

1.3.2 瘙癢體驗評價 依據癥狀管理理論采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale,VAS）[8、9]進行患者瘙癢體驗評價。以 10cm 長的直線尺，一端為0，表示“無瘙癢”； 另一端為10 分表示“最癢”；中間部分表示不同程度的瘙癢，由患者在上面標記出最能代表其瘙癢強度的點。結果按照10 分計算，得分越高，瘙癢程度越高。

1.4 質量控制 調查組由本科室護士2 人和醫生1人組成，經過統一培訓，明確數據收集方法。調查現場采用錄音，結束后抽取10%錄音進行核查，計算機結果錄入采取雙人錄入，對變量進行范圍和邏輯校對以及初步分析，對分析結果進行雙人核對。

1.5 統計分析 數據用SPSS 18.0 軟件包進行統計分析。計量資料服從正態分布用（±s）描述，計數資料用n、%描述，客觀指標與主觀指標的相關性用Pearson 相關分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入患者150 人，其中男性90人（60%），女性60 人（40%），平均年齡（45.16±12.51）歲；初中及以下文化程度71 人（47.33%），高 中 及 大 專17 人（11.33%），本 科 及 以 上62 人（41.33%）； 已 婚118 人（78.67%），未 婚32 人（21.33%）；無業人員34 人（22.67%），有職業者116 人（77.33%）；平均病程（30.51±39.8）個月。不同病程患者的皮膚生理功能和瘙癢程度之間未發現顯著差異。

2.2 客觀評價指標結果 對患者4 個部位皮損情況評分后，選取臨床癥狀評分最高的部位進行皮膚生理功能檢測，檢測3 次取平均值。結果見表1。

表1 客觀指標和主觀指標評價結果（n=150）

2.3 生命質量評價和瘙癢VAS 評分結果 SF-36和皮膚病生命質量指數（DLQI）以及瘙癢體驗VAS 評分3 項指標組成瘙癢評價的主觀指標見表1。

2.4 各指標之間的相關性比較

2.4.1 主觀指標相關性比較 SF-36 生命質量和DLQI 評分呈正相關，二者與臨床皮損評分之間存在負相關，說明兩個針對生命質量體驗的效度一致，且皮損嚴重程度提升瘙癢對生命質量的影響。而瘙癢體驗與生命質量調查結果之間呈負相關，即患者自覺瘙癢嚴重時，生命質量體驗差。但瘙癢VAS 評分和皮損評分之間相關性不具有統計學意義。見表2。

表2 主觀指標相關性比較

2.4.2 主觀指標與客觀指標之間相關性比較 表皮脂質、表皮含水量和皮損評分、瘙癢VAS 評分之間均呈負相關，說明局部皮膚生理功能越差，皮損評分越高，癥狀越重，患者自身感受到的瘙癢也越強烈；而紅斑指數與皮損評分、瘙癢評價尺之間均呈正相關，說明局部皮膚炎癥反應越重，皮損癥狀越重，患者感受到的瘙癢也越強烈（P＜0.05）。TWEL 與SF-36及DLQI 生命質量評價均呈負相關，經表皮水流失情況越重，生命質量體驗越低下。見表3。

表3 主觀指標與客觀指標之間相關性比較

3 討論

瘙癢患者經歷了一系列臨床檢查對病情進行評價，包括抽血、局部皮膚病理取材檢查、過敏原查找、抓痕試驗等。檢查結果將為醫生對癥狀的評價、診斷以及治療方案的制定提供依據，然而臨床常出現醫生判斷與患者自身感受不一致的情況。瘙癢作為一種主觀癥狀，具有多維表現，因而全面評估存在困難。

3.1 皮膚屏障功能與皮損及患者體驗程度均一致，評估價值值得臨床重視 皮損形態的觀察來自醫護人員對于皮損的視覺觀察，并在此基礎上形成理性認識，從而得到診斷和病情判斷，目前這種評價方式仍是瘙癢性皮膚病臨床評判的主流。

皮膚的屏障功能是維持皮膚健康狀態的重要條件，目前通過設備可檢測皮膚屏障功能。正常情況下，角質層含水量約占角質層干重的30%～50%。若角質層水含量低于10%，角質細胞變脆易碎，可導致屏障功能減弱［10］。脂質既可與水結合而儲存水，又可形成疏水的膜以防止水分丟失，從而影響表皮通透屏障功能，實驗過程中發現皮脂含量變化趨勢與TEWL 呈負相關［11］。皮膚屏障完整度即角質細胞面積與TEWL 值呈負相關，即皮膚屏障受損程度越重，TEWL 值越高［12］。而皮膚屏障的破壞，如TEWL 增加，角質層含水量下降是干燥性皮膚病和其他多種皮膚病的病因［13-15］。紅斑指數通過檢測皮膚中的血紅蛋白含量，反映紅斑及毛細血管擴張程度[15］，從而判斷皮膚炎癥的嚴重程度。

本研究發現皮損評分和患者瘙癢體驗評價之間相關性不具有統計學意義。但在皮膚屏障功能檢測項目和瘙癢體驗評價之間的相關性，說明局部皮膚屏障功能越差，患者自身感受到的瘙癢程度也越強烈。皮損評分作為一種視覺體檢，需要患者出現皮膚客觀體征時才可觀察到，而皮膚屏障功能檢測可以體現肉眼觀察不到的亞臨床皮炎。

3.2 從整體角度出發，主觀指標應涵蓋患者對瘙癢及生命質量的體驗 瘙癢患者常因瘙癢得不到及時控制產生煩躁情緒，并對治療方案產生懷疑和不信任，而導致患者自身一些社會能力的下降，也就是生命質量的下降。

WHO 將生命質量定義為不同的文化和價值體系中的個體對與他們的生活目標、期望、標準，以及所關心事情有關的生活狀態的體驗，從整體理念出發，主要關注人本身對生命現狀的感受。對于慢性疾病的治療，生命質量評價的意義在于在不損失QOL的前提下，提供治療方案，這也同醫學倫理學第一理論原則——不傷害原則相契合。國外研究認為瘙癢可以對生命質量產生明顯影響，包括患者的睡眠、工作以及日常活動[16]。關于生命質量的研究以定量研究為主，并產生了很多測量工具，國際上使用最廣泛的是簡明健康狀況調查表SF-36 等。DLQI 指數則主要是評估皮膚病在過去7 天內對患者的影響，包括生理、心理、社會活動、人際交往及職業限制、家庭、治療等方面，對SF-36 進行專科補充。瘙癢作為一種自我感覺癥狀，患者的瘙癢體驗程度評價不可替代，因此本研究根據評價工具簡單、易行的原則，瘙癢程度的自評采用VAS 視覺評價為主。

生命質量評價與皮損評分和瘙癢體驗評價之間的負相關性說明瘙癢性皮膚病客觀體征和主觀癥狀共同對患者生命質量產生的聯合性影響，身體患病和生命質量患病同樣折磨著患者。而臨床過程在錯過生命質量癥狀的同時，忽略了人作為一個整體的特性。

因此，基于生理—心理—社會現代醫學模式以及健康管理要求，對瘙癢的評價應擴大客觀體征評估范圍，包含主觀指標和客觀指標的評價，為實施瘙癢管理提供依據，是治療護理方案個體化的基礎。