適應分級診療醫學生臨床實踐培養模式初探★

涂 穎，孫東杰，李 娜，楊 智，顧 華，何 黎

（昆明醫科大學第一附屬醫院皮膚科，云南 昆明 650032）

隨著我國醫療改革的不斷深入發展，國務院辦公廳出臺了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》和分級診療試點方案。而“基層首診”對“雙向轉診、急慢分治和上下聯動”的實施起到關鍵作用，是保障分級診療順利實施的主要環節[1]，國內很多學者認為，目前影響分級診療的關鍵問題是基層醫療機構人才匱乏，服務能力薄弱，患者不愿到基層就診[2]。因此，如何提高和保障基層醫療機構人才的專業素質將成為分級診療工作的重要舉措。本研究在現有住院醫師規范化培訓課程內容基礎上，結合云南省基層醫療機構皮膚科對臨床醫師專業技能掌握的要求，進一步完善住院醫師規范化培訓中臨床實踐課程，以期為云南省基層醫療機構培養下得去、留得住、專業技術水平高的醫學生。

1 對象和方法

1.1 對象 昆明醫科大學第一附屬醫院皮膚科2017、2018 級專業型碩士研究生及住院醫師規范化培養學員63 人。

1.2 方法 ① 基層醫療機構對臨床醫師專業技能需求的調查：通過電話、面談等形式，了解云南省曲靖市、楚雄市、紅河州、文山州、大理市、德宏州、普洱市、昭通市八個地州、市醫院皮膚科對皮膚科專業技術人才需掌握的臨床技能需求。② 依據基層醫院的培養要求，制定醫學生臨床規培實踐課程：依據調查得到的基層醫院對醫學生的臨床技能需求，在原有住院醫師規范化培養內容中增加臨床技能培訓內容，制定醫學生臨床規培實踐課程。③ 研究對象分組，分別進行臨床實踐技能培訓，并進行比較：采用隨機抽樣方法對昆明醫科大學第一附屬醫院皮膚科2017、2018 級專業型碩士研究生及住院醫師規范化培養學員63 人進行分組，試驗組33 人，對照組30 人。試驗組在原有臨床實踐課程基礎上，增加基層醫院對臨床醫師專業技能需求的相關培訓內容，以問題式學習教學方法（Problem-Based Learning,PBL）進行授課及實踐操作培訓[3]，對照組按原有臨床實踐課程進行培訓，增加的實踐內容僅以授課形式進行，通過“形成性評價”（Formative assessment,FA）模式進行評估[4]。評估內容包括筆試、操作技能考試及學生自評，每項以10 分制計算，按百分制統計：培訓效果=學生自評×0.2 ＋理論考試×0.4 ＋操作技能考試×0.4。并對試驗組醫學生的培訓效果按“好、中、差”進行綜合評價，包括學習態度、診治思路的掌握、理論課知識的掌握、操作能力、增強自主學習能力、溝通能力的提高、理論聯系臨床實際問題。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析，數據滿足正態分布采用（±s）表示，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基層醫療機構對醫學人才臨床技能需求的調查結果 通過電話、面談等形式，咨詢云南省曲靖市、楚雄市、紅河州、文山州、大理市、德宏州、普洱市、昭通市八個地州、市16 家醫院皮膚科對臨床醫師需掌握的專業技能要求。其中16 家醫院皮膚科都希望到我院工作的醫學生能系統掌握常見皮膚病的臨床診治這一基本要求，在皮膚科臨床診療技能需求方面，9 家希望醫學生掌握真菌鏡檢及培養；7 家希望掌握皮膚鏡及皮膚CT 檢測；10 家希望掌握皮膚組織病理取材及簡單病種的診斷。在皮膚科臨床治療技能方面，15 家醫院皮膚科都希望醫學生能掌握冷凍、電灼離等傳統物理治療這一基本要求，同時，12 家希望醫學生掌握化學剝脫治療及光電治療；10 家希望掌握皮膚常見淺表腫物切除治療技能。結果顯示，隨著皮膚科醫療技術的不斷更新發展，基層醫院在購置了相應診療設備的基礎上，除了常見皮膚病臨床診治及傳統的物理治療，還希望到醫院工作的醫學生掌握新型的醫療技術，例如皮膚鏡、皮膚CT 檢測以及化學剝脫、光電等新型治療技術。

2.2 制定醫學生臨床實踐培訓課程，評估培訓效果依據基層醫院的臨床要求，制定醫學生臨床實踐培訓課程，對63 名規培學員進行培訓，請學科四位帶教教師對學員培訓效果進行評估，給予培訓學員形成性成績。然后再總結從培訓課程中獲得的收獲、存在的問題，進一步提高培訓效果。① 制定醫學生臨床實踐培訓課程：依據基層醫院調查結果，PBL 教學法以教學大綱為標準、以臨床問題為導向、以學生為主體，重新制定醫學生臨床實踐技能培訓課程，在原有常見皮膚病臨床診治、真菌鏡檢及培養、皮膚組織病理檢查及診斷、冷凍、電灼等傳統物理治療約一年半的培訓基礎上，增加皮膚鏡及皮膚CT 檢測、化學剝脫治療、光電治療及皮膚淺表腫物切除治療。總學時為三個月，四門技能培訓課的學時數分別為皮膚鏡及皮膚CT 檢測150 學時、化學剝脫治療100 學時、光電治療250 學時及皮膚淺表腫物切除治療150學時。并經由教師合理引導，充分啟發學生學習興趣及探索臨床診治思維方法，從而培養學生解決臨床問題的能力。② 培訓效果反饋及評價：四位帶教教師依據醫學生在四個臨床技能培訓中的表現，以FA 形式對其培訓效果進行評估。結果顯示：試驗組學生自評分值（7.21±1.08）分、理論考試成績（7.06±1.06）分、操作考試成績（7.61±0.93）分、總的培訓成績（7.06±1.06）分，與對照組比較，均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 醫學生實施“PBL 結合FA”教學法對實踐技能培訓效果分析（±s，分）

表1 醫學生實施“PBL 結合FA”教學法對實踐技能培訓效果分析（±s，分）

評價內容 試驗組 對照組 t 值學生自評 7.21±1.08 6.27±1.05 3.514理論考試 7.06±1.06 6.43±0.97 2.442操作技能考試 7.61±0.93 5.83±1.12 6.858總的培訓效果 7.06±1.06 6.43±0.97 5.442

同時，對試驗組的醫學生總體實踐技能培訓效果進行評估，無論是學生的學習態度、理論及實踐操作的掌握程度、診治思路的培養還是學習能力和實際解決問題的能力，帶教教師的好評率都較高。見表2。

表2 試驗組醫學生實踐技能培訓綜合效果分析（n，%）

3 討論

皮膚性病學是一門實踐性非常強的學科，如何將所掌握的理論知識學以致用，從而建立科學的臨床思維能力和創新能力是醫學生培養中一項重要的內容。因此，在醫學生的培養中需加強臨床實踐能力的培養[5]，以達到理論聯系實際，解決臨床實際問題的目的。

2015 年，國務院下發了關于推進分級診療制度建設的指導意見，提出建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。分級診療模式指疾病按照病情進行分級，不同級別的醫療機構承擔相應疾病的治療，患者需先到基層醫院首診，根據病情決定是否需要向上級醫院轉診[6]。因此，如何提高基層醫師的臨床診治能力在分級診療中起到重要作用。在本研究中，首先了解各基層醫院對到基層就業的皮膚性病學住院醫師的技能要求，結果表明，除了既往住院醫師規培中涉及的常見皮膚病臨床診治、真菌檢測、物理治療、皮膚組織病理，各基層醫院還希望臨床住院醫師對一些皮膚性病學中的新型診治技術也能熟練掌握，例如皮膚鏡及皮膚CT、化學剝脫治療、光電治療以及常用皮膚外科手術。這也說明了隨著臨床技術的不斷發展，對皮膚性病學臨床醫師的要求也越來越高，基層醫院面對的患者病種較多，需要多種診療技術聯合才能為患者提供優質服務。因此，醫學生的培養不能僅限于以往的傳統培訓內容，還需增加其他培訓內容，以適應基層醫院臨床所需。

隨著皮膚性病學基礎理論和臨床應用的不斷發展，皮膚性病學的教學的方法也在逐漸發生變化。如何在掌握皮膚性病學理論基礎的同時，兼顧臨床知識應用、提高實踐技能操作的熟練程度，從而提高醫學生的學習積極性，也是醫學生培養中應考慮的問題。本研究將新增的培訓內容加入目前住院醫師規培的內容中，采用PBL 的教學方法，依據不同培訓內容的特點，劃分為幾個模塊，然后采用啟發式、引導式、互動式、以問題為中心的PBL 教學方法進行教學[7]。通過培訓，對醫學生實踐技能培訓綜合效果進行了分析，發現帶教教師對學生的學習態度、操作能力、理論聯系臨床解決實際問題的好評率均高于90%，PBL結合理論聯系實際的教學方法明顯提高了學生的學習主動性及解決實際問題的能力[8]。在教學中，還采用了FA 模式請帶教教師對試驗組和對照組的醫學生的培訓效果進行評估，FA 的評價模式包括教師對學生的評價以及學生的自我評價，是對教學過程中學生的表現、態度和情感等方面做出評估，以發現教學中存在的問題，并有針對性地加以調整，以幫助學生有效調控自己的學習過程，提高學生的自主學習能力。結果表明學生自評以及理論考試、技能考試及總的培訓效果均優于對照組僅理論授課的醫學生。

通過本次研究，在以往住院醫師規培教學內容基礎上，結合基層醫院臨床需求，增加了部分新型皮膚醫療診治技術的實際操作培訓，并以“PBL 結合FA”的教學方法開展教學，在保證以往教學內容及教學進度的情況下，進一步提高了學生理論、實踐學習水平以及自我學習的能力。