適應(yīng)分級診療醫(yī)學(xué)生臨床實踐培養(yǎng)模式初探★

涂 穎，孫東杰，李 娜，楊 智，顧 華，何 黎

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入發(fā)展，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》和分級診療試點方案。而“基層首診”對“雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動”的實施起到關(guān)鍵作用，是保障分級診療順利實施的主要環(huán)節(jié)[1]，國內(nèi)很多學(xué)者認(rèn)為，目前影響分級診療的關(guān)鍵問題是基層醫(yī)療機構(gòu)人才匱乏，服務(wù)能力薄弱，患者不愿到基層就診[2]。因此，如何提高和保障基層醫(yī)療機構(gòu)人才的專業(yè)素質(zhì)將成為分級診療工作的重要舉措。本研究在現(xiàn)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程內(nèi)容基礎(chǔ)上，結(jié)合云南省基層醫(yī)療機構(gòu)皮膚科對臨床醫(yī)師專業(yè)技能掌握的要求，進(jìn)一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床實踐課程，以期為云南省基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)下得去、留得住、專業(yè)技術(shù)水平高的醫(yī)學(xué)生。

1 對象和方法

1.1 對象 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科2017、2018 級專業(yè)型碩士研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)學(xué)員63 人。

1.2 方法 ① 基層醫(yī)療機構(gòu)對臨床醫(yī)師專業(yè)技能需求的調(diào)查：通過電話、面談等形式，了解云南省曲靖市、楚雄市、紅河州、文山州、大理市、德宏州、普洱市、昭通市八個地州、市醫(yī)院皮膚科對皮膚科專業(yè)技術(shù)人才需掌握的臨床技能需求。② 依據(jù)基層醫(yī)院的培養(yǎng)要求，制定醫(yī)學(xué)生臨床規(guī)培實踐課程：依據(jù)調(diào)查得到的基層醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生的臨床技能需求，在原有住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)內(nèi)容中增加臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容，制定醫(yī)學(xué)生臨床規(guī)培實踐課程。③ 研究對象分組，分別進(jìn)行臨床實踐技能培訓(xùn)，并進(jìn)行比較：采用隨機抽樣方法對昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科2017、2018 級專業(yè)型碩士研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)學(xué)員63 人進(jìn)行分組，試驗組33 人，對照組30 人。試驗組在原有臨床實踐課程基礎(chǔ)上，增加基層醫(yī)院對臨床醫(yī)師專業(yè)技能需求的相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，以問題式學(xué)習(xí)教學(xué)方法（Problem-Based Learning,PBL）進(jìn)行授課及實踐操作培訓(xùn)[3]，對照組按原有臨床實踐課程進(jìn)行培訓(xùn)，增加的實踐內(nèi)容僅以授課形式進(jìn)行，通過“形成性評價”（Formative assessment,FA）模式進(jìn)行評估[4]。評估內(nèi)容包括筆試、操作技能考試及學(xué)生自評，每項以10 分制計算，按百分制統(tǒng)計：培訓(xùn)效果=學(xué)生自評×0.2 ＋理論考試×0.4 ＋操作技能考試×0.4。并對試驗組醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)效果按“好、中、差”進(jìn)行綜合評價，包括學(xué)習(xí)態(tài)度、診治思路的掌握、理論課知識的掌握、操作能力、增強自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力的提高、理論聯(lián)系臨床實際問題。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布采用（±s）表示，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)學(xué)人才臨床技能需求的調(diào)查結(jié)果 通過電話、面談等形式，咨詢云南省曲靖市、楚雄市、紅河州、文山州、大理市、德宏州、普洱市、昭通市八個地州、市16 家醫(yī)院皮膚科對臨床醫(yī)師需掌握的專業(yè)技能要求。其中16 家醫(yī)院皮膚科都希望到我院工作的醫(yī)學(xué)生能系統(tǒng)掌握常見皮膚病的臨床診治這一基本要求，在皮膚科臨床診療技能需求方面，9 家希望醫(yī)學(xué)生掌握真菌鏡檢及培養(yǎng)；7 家希望掌握皮膚鏡及皮膚CT 檢測；10 家希望掌握皮膚組織病理取材及簡單病種的診斷。在皮膚科臨床治療技能方面，15 家醫(yī)院皮膚科都希望醫(yī)學(xué)生能掌握冷凍、電灼離等傳統(tǒng)物理治療這一基本要求，同時，12 家希望醫(yī)學(xué)生掌握化學(xué)剝脫治療及光電治療；10 家希望掌握皮膚常見淺表腫物切除治療技能。結(jié)果顯示，隨著皮膚科醫(yī)療技術(shù)的不斷更新發(fā)展，基層醫(yī)院在購置了相應(yīng)診療設(shè)備的基礎(chǔ)上，除了常見皮膚病臨床診治及傳統(tǒng)的物理治療，還希望到醫(yī)院工作的醫(yī)學(xué)生掌握新型的醫(yī)療技術(shù)，例如皮膚鏡、皮膚CT 檢測以及化學(xué)剝脫、光電等新型治療技術(shù)。

2.2 制定醫(yī)學(xué)生臨床實踐培訓(xùn)課程，評估培訓(xùn)效果依據(jù)基層醫(yī)院的臨床要求，制定醫(yī)學(xué)生臨床實踐培訓(xùn)課程，對63 名規(guī)培學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，請學(xué)科四位帶教教師對學(xué)員培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，給予培訓(xùn)學(xué)員形成性成績。然后再總結(jié)從培訓(xùn)課程中獲得的收獲、存在的問題，進(jìn)一步提高培訓(xùn)效果。① 制定醫(yī)學(xué)生臨床實踐培訓(xùn)課程：依據(jù)基層醫(yī)院調(diào)查結(jié)果，PBL 教學(xué)法以教學(xué)大綱為標(biāo)準(zhǔn)、以臨床問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為主體，重新制定醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能培訓(xùn)課程，在原有常見皮膚病臨床診治、真菌鏡檢及培養(yǎng)、皮膚組織病理檢查及診斷、冷凍、電灼等傳統(tǒng)物理治療約一年半的培訓(xùn)基礎(chǔ)上，增加皮膚鏡及皮膚CT 檢測、化學(xué)剝脫治療、光電治療及皮膚淺表腫物切除治療。總學(xué)時為三個月，四門技能培訓(xùn)課的學(xué)時數(shù)分別為皮膚鏡及皮膚CT 檢測150 學(xué)時、化學(xué)剝脫治療100 學(xué)時、光電治療250 學(xué)時及皮膚淺表腫物切除治療150學(xué)時。并經(jīng)由教師合理引導(dǎo)，充分啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及探索臨床診治思維方法，從而培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題的能力。② 培訓(xùn)效果反饋及評價：四位帶教教師依據(jù)醫(yī)學(xué)生在四個臨床技能培訓(xùn)中的表現(xiàn)，以FA 形式對其培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。結(jié)果顯示：試驗組學(xué)生自評分值（7.21±1.08）分、理論考試成績（7.06±1.06）分、操作考試成績（7.61±0.93）分、總的培訓(xùn)成績（7.06±1.06）分，與對照組比較，均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 醫(yī)學(xué)生實施“PBL 結(jié)合FA”教學(xué)法對實踐技能培訓(xùn)效果分析（±s，分）

表1 醫(yī)學(xué)生實施“PBL 結(jié)合FA”教學(xué)法對實踐技能培訓(xùn)效果分析（±s，分）

評價內(nèi)容 試驗組 對照組 t 值學(xué)生自評 7.21±1.08 6.27±1.05 3.514理論考試 7.06±1.06 6.43±0.97 2.442操作技能考試 7.61±0.93 5.83±1.12 6.858總的培訓(xùn)效果 7.06±1.06 6.43±0.97 5.442

同時，對試驗組的醫(yī)學(xué)生總體實踐技能培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，無論是學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、理論及實踐操作的掌握程度、診治思路的培養(yǎng)還是學(xué)習(xí)能力和實際解決問題的能力，帶教教師的好評率都較高。見表2。

表2 試驗組醫(yī)學(xué)生實踐技能培訓(xùn)綜合效果分析（n，%）

3 討論

皮膚性病學(xué)是一門實踐性非常強的學(xué)科，如何將所掌握的理論知識學(xué)以致用，從而建立科學(xué)的臨床思維能力和創(chuàng)新能力是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中一項重要的內(nèi)容。因此，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中需加強臨床實踐能力的培養(yǎng)[5]，以達(dá)到理論聯(lián)系實際，解決臨床實際問題的目的。

2015 年，國務(wù)院下發(fā)了關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。分級診療模式指疾病按照病情進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)疾病的治療，患者需先到基層醫(yī)院首診，根據(jù)病情決定是否需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診[6]。因此，如何提高基層醫(yī)師的臨床診治能力在分級診療中起到重要作用。在本研究中，首先了解各基層醫(yī)院對到基層就業(yè)的皮膚性病學(xué)住院醫(yī)師的技能要求，結(jié)果表明，除了既往住院醫(yī)師規(guī)培中涉及的常見皮膚病臨床診治、真菌檢測、物理治療、皮膚組織病理，各基層醫(yī)院還希望臨床住院醫(yī)師對一些皮膚性病學(xué)中的新型診治技術(shù)也能熟練掌握，例如皮膚鏡及皮膚CT、化學(xué)剝脫治療、光電治療以及常用皮膚外科手術(shù)。這也說明了隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，對皮膚性病學(xué)臨床醫(yī)師的要求也越來越高，基層醫(yī)院面對的患者病種較多，需要多種診療技術(shù)聯(lián)合才能為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。因此，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)不能僅限于以往的傳統(tǒng)培訓(xùn)內(nèi)容，還需增加其他培訓(xùn)內(nèi)容，以適應(yīng)基層醫(yī)院臨床所需。

隨著皮膚性病學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用的不斷發(fā)展，皮膚性病學(xué)的教學(xué)的方法也在逐漸發(fā)生變化。如何在掌握皮膚性病學(xué)理論基礎(chǔ)的同時，兼顧臨床知識應(yīng)用、提高實踐技能操作的熟練程度，從而提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，也是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中應(yīng)考慮的問題。本研究將新增的培訓(xùn)內(nèi)容加入目前住院醫(yī)師規(guī)培的內(nèi)容中，采用PBL 的教學(xué)方法，依據(jù)不同培訓(xùn)內(nèi)容的特點，劃分為幾個模塊，然后采用啟發(fā)式、引導(dǎo)式、互動式、以問題為中心的PBL 教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)[7]。通過培訓(xùn)，對醫(yī)學(xué)生實踐技能培訓(xùn)綜合效果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)帶教教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、操作能力、理論聯(lián)系臨床解決實際問題的好評率均高于90%，PBL結(jié)合理論聯(lián)系實際的教學(xué)方法明顯提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性及解決實際問題的能力[8]。在教學(xué)中，還采用了FA 模式請帶教教師對試驗組和對照組的醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，F(xiàn)A 的評價模式包括教師對學(xué)生的評價以及學(xué)生的自我評價，是對教學(xué)過程中學(xué)生的表現(xiàn)、態(tài)度和情感等方面做出評估，以發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題，并有針對性地加以調(diào)整，以幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過程，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。結(jié)果表明學(xué)生自評以及理論考試、技能考試及總的培訓(xùn)效果均優(yōu)于對照組僅理論授課的醫(yī)學(xué)生。

通過本次研究，在以往住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)內(nèi)容基礎(chǔ)上，結(jié)合基層醫(yī)院臨床需求，增加了部分新型皮膚醫(yī)療診治技術(shù)的實際操作培訓(xùn)，并以“PBL 結(jié)合FA”的教學(xué)方法開展教學(xué)，在保證以往教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)進(jìn)度的情況下，進(jìn)一步提高了學(xué)生理論、實踐學(xué)習(xí)水平以及自我學(xué)習(xí)的能力。