心理壓力對男性生殖功能的影響及對策

施長春 白文俊 沈薈馨

1.天津南開天孕醫院泌尿外科（天津 300381）；2.北京大學人民醫院泌尿外科（北京 100044）；3.北京安好心健康咨詢有限公司（北京 100022）

《牛津詞典》定義的壓力為“消耗心理和精神能量的一種狀態”，壓力可分為身體和精神的。 心理壓力源自遭遇不利情況時的心理感知力， 其特點是體內處于一種失平衡狀態，激發了復雜的心理和行為反應。 由壓力源(刺激)、壓力評估和壓力反應三部分構成[1]。 分為急性心理壓力和慢性心理壓力， 急性心理壓力一般不會致病，而慢性心理壓力則會導致疾病。

近年來研究發現因男方生殖功能障礙（精液參數下降和性功能障礙）導致生育困難的家庭中，男性心理壓力要顯著高于單純女方和雙方因素所致的男性[2]。這種心理壓力長期存在，會導致機體生化、激素、細胞和分子成分等一系列的改變，更加影響男性生殖功能，嚴重時只能借助輔助生殖技術生育。

心理壓力對男性生殖功能的影響也是一種自然作用的結果，臨床表現和影響千變萬化。 男性生殖功能障礙患者社會壓力大,夫妻關系緊張,性壓力大；那些不擅于表達自己感受的男性， 生殖功能障礙的相關壓力更大[3]，精子質量越差者，心理壓力可能越重[4]。

一、心理壓力對男性生殖功能的影響

心理壓力可對機體多個系統帶來不良影響， 如神經系統、免疫系統、心血管系統和生殖內分泌系統等[5]，對男性生殖功能的影響主要涉及情感行為和生殖功能兩方面。 中樞神經系統啟動的應激反應包括自主神經系統活動、 內分泌系統活動以及焦慮情緒等行為學的改變[6]。

1. 對情感行為的影響 心理壓力明顯的男性生殖功能障礙患者主要存在焦慮、抑郁、敏感心理、敵對情緒、缺乏自尊、恥辱、痛苦和孤獨心理問題[7]。

2. 對生殖功能的影響 心理壓力對男性生殖功能的影響主要體現在對性功能和精液參數方面的影響[8]。對性功能的影響，如性欲低下、射精功能障礙、勃起功能障礙、性高潮缺失等[9]。②對精液參數的影響。長期的精神心理壓力可干擾下丘腦- 垂體- 腎上腺 (The hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA) 軸功能[7]，導致內分泌激素分泌紊亂，影響精液參數；心理健康影響還與精子印記基因甲基化水平的改變相關[10]；心理壓力與男性精子質量呈負相關[11]。

二、心理壓力對男性生殖功能的影響機制

（一）生化生理的改變

心理壓力下，機體會自發產生應激反應，造成血管內皮功能異常，使其釋放內皮源性舒縮因子失衡，如血管收縮因子釋放增多和血管舒張因子釋放減少。 乙酰膽堿（Acetylcholine，ACh）作用于內皮細胞，使其合成和釋放一氧化氮（NO）增加，引起血管的舒張。 去甲腎上腺素(norepinephrine，NE) 也可以刺激內皮細胞釋放NO，從而調節血管的舒縮。

男性生殖系統中， 高度活躍的自由基一氧化氮（NO）是在一氧化氮合酶（nitric oxide synthase,NOS）作用下由L- 精氨酸合成。 NOS 遍布整個男性泌尿生殖道，特別是血管內皮中內皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS) 和神經系統中的神經元型一氧化氮合酶(neuronal nitric oxide synthase，nNOS)兩種形式。 L-精氨酸-NO 途徑在決定內皮功能中起關鍵作用，血管內皮素（endothelin，ET）在睪丸中也有分布，參與調節睪丸血流量、曲細精管收縮、精子運輸及雄激素的分泌。

生殖學家們發現NO 在生殖系統中的雙重和相反作用取決于它的濃度。 低濃度的NO 能介導陰莖勃起，增加睪丸血供，增加雄激素的分泌，參與精子發生、獲能，并影響精子質量等。 反之，高濃度的NO 會減少睪丸的血供，影響雄激素分泌，損害生精過程，抑制精子運動力等[9]。

正常無壓力的生理條件下，NO 濃度較低。 低濃度的NO 對正常的精子生成與獲能發揮重要有利作用，其原理是通過中和氧自由基，并因此阻止了活性氧（reactive oxygen species,ROS） 對精子活力的不良影響[12]。在壓力條件下人精漿精氨酸水平很低，NO 很高。 高濃度NO 對精子產生不利和細胞毒性作用， 與精子的濃度、活力指數、快速前向運動率呈負相關[13]。精氨酸降解酶和精氨酸酶是影響NOS 活性的細胞調節系統的重要組成部分。 NOS 抑制劑抑制了過多的NO 的形成并阻止了精子活力和降低了成活率。 同樣NO 的終末產物也可以抑制精氨酸酶[9]。Elgun 等[14]報道稱精子活力與精子和精漿生化中的精氨酸酶活性呈正相關。（見圖1）

圖1 NO 水平對ROS 及精子活力影響NO，一氧化氮；NOS，一氧化氮合酶；ROS,活性氧族

NO 同樣也是陰莖勃起的決定性共同調節劑。它通過下丘腦內側視前區和室旁核的中樞作用調節性行為，對陰莖產生影響。 在陰莖的生理勃起過程中NO 是至關重要的，其引起陰莖動脈、小梁血管和海綿體平滑肌收縮細胞舒張。

（二）神經內分泌激素水平的變化

心理壓力與神經內分泌調節之間的關系十分密切，其中由下丘腦、垂體和靶器官構成的幾個軸起到了重要的調節作用，包括下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸、下丘腦- 垂體- 甲狀腺(Hypothalamic pituitary thyroid,HPT)軸及下丘腦- 垂體- 性腺(Hypothalamus-pituitarygonad，HPG)軸。

1、HPT 軸 下丘腦所釋放的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)對神經元的興奮性和神經遞質的調節，特別是對黑質紋狀體DA 多巴胺系統、 中樞隔和海馬帶膽堿能系統的調節有著直接作用。

2、HPA 軸 下丘腦釋放的促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)，垂體釋放的促腎上腺皮質激素(ACTH)和外周器官腎上腺皮質釋放的皮質醇都與應激調節有關。 現代研究已經證明處于緊急狀態時血中ACTH 的升高主要是因為下丘腦的室旁核釋放CRH 所造成。 腦對應激的調節主要通過以下兩條途徑：①興奮HPA 軸從而增加糖皮質激素的合成和分泌； ②激活腦干青斑核-交感神經腎上腺髓質軸而釋放兒茶酚胺； 同時，腦邊緣系統，如海馬、內嗅皮質等也參與應激的調節[15]。

3、HPG 軸HPG 軸釋放的性激素在個體出生后與心理和社會因素共同作用于性的發育。 心理壓力狀態下精液參數下降潛在機制被認為與中樞促性腺激素驅動損傷有關,其引起激素變化的程度與壓力刺激強度呈正相關，但存在個體差異。 慢性壓力導致過多的皮質醇激素產生，影響生殖系統的正常功能，并使得促性腺激素和催乳素等激素參與作用； 高水平的皮質醇激素還可通過干擾垂體促性腺激素的脈沖釋放強度， 從中樞水平抑制GnRH 的釋放， 導致促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH） 脈沖的頻率和幅度減少，睪酮分泌減少[9]。 這種情況就可能導致不同程度的生精受損，包括生精阻滯。 這些作用是通過抑制GnRH 和促性腺激素釋放激素受體 (Gonadotropin-releasing hormone receptor，GnRHR)合成， 干擾腦垂體釋放LH 和增強促性腺激素抑制激素(Gonadotropin-inhibiting hormone，GnIH)神經元的功能來介導實現[17]。（見圖2）

圖2 下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和下丘腦-垂體-睪丸(HPG)軸

（三）中樞神經遞質的變化

目前的研究已證明乙酰膽堿(ACh)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)、5- 羥色胺(5-HT)、谷氨酸、y 氨基丁酸(GABA)等經典的神經遞質在正常和異常的心理活動中發揮了作用[15]。

調節性功能的大腦感覺中樞和運動中樞位于前腦的內側視前區（MPOA）和下丘腦室旁核（PVN）。MPOA是調節雄性動物性交行為的重要結構， 它釋放的多巴胺與下丘腦室旁核（PVN）的D1/D2 受體結合或單純刺激D2 受體可增加勃起功能。 多巴胺作用于D2 受體，可增強性功能， 而5-HT 是其抑制劑。 中等劑量的D1/D2 多巴胺激動劑（阿樸嗎啡）或D1 激動劑（噻吩嘧啶）可促進勃起，提高性欲。大劑量的D1/D2 多巴胺激動劑或選擇性D2 激動劑時，自主神經失衡而發生泌精或射精[7]，縮短射精潛伏期，嚴重時就形成早泄。 在下丘腦許多重要核團含有豐富的5-HT 能纖維。 5-HT 可調控HPA、HPT 的功能活動， 其作用有興奮和抑制雙重作用。

（四）細胞或分子的變化

有研究表明， 心理壓力會產生氧化應激并會增加過氧亞硝酸鹽的水平。 然而，壓力誘導的氧化損傷的病理過程非常復雜，其影響涉及激素平衡、神經遞質以及抗氧化劑。 2002 年匹茲堡大學Michael J.Forlenza 提出關于心理壓力和氧化應激間關系的理論， 并檢測到壓力對精子DNA 的氧化損傷作用，得出心理壓力引起氧化應激進而對精子產生影響的結論[18-22]。 氧化應激是生殖健康重要的影響因素，可明顯損傷精子功能，包括精子DNA 碎片（SDF），并在男性不育病因學方面發揮潛在的危害，導致受精障礙、胚胎發育不良、流產、出生缺陷以及兒童癌癥等[23]。 氧化應激、染色質組裝異常以及細胞凋亡也是目前認為導致精子SDF 的主要機制，在SDF 異常發生的整個過程居主要地位[24]。

人類精子對氧化應激高度敏感，正常濃度的活性氧（ROC）能維持精子的正常生理功能。 當ROC 水平過高則會導致精子膜通透性顯著增加，對精子細胞內參與精子運動能力調控的離子濃度調節能力顯著減弱，甚至喪失；同時精子膜脂肪酸(PURA)與ROC 產生脂類過氧化反應，使PURA 失去雙鍵結構，精子膜流動性減弱，甚至喪失，精子結構受損，使精子活力和精子功能下降[25]。

（五）中醫認為心理壓力的影響為情志所傷

七情能否致病與人的稟賦體質及情志刺激的強度有關。 一般情況下， 七情作為正常的精神活動并不致??；只有當機體虛虧，性格脆弱或突然、強烈、持久的情志刺激時才會致病。 七情致病多首先影響臟腑的氣機，使氣機的升降失常、氣血運行紊亂。 氣血運行紊亂如不能及時解除， 進而可影響有關臟腑的氣化功能，產生臟腑病變。 如 《素問. 陰陽應象大論》 所說：“怒傷肝”，“喜傷心”，“思傷脾”，“悲傷肺”，“恐傷腎”等。

如果為情志所傷，臟腑功能失調，可導致一系列泌尿男科疾病的發生，如郁怒傷肝，肝失疏泄，宗筋失養，可導致陽痿；恐懼傷腎，腎失攝納，可發生遺精、滑精或早泄等。 如《靈樞.本神》說：“怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止。 恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下。 ”[26]

三、心理壓力對男性生殖影響的評估與對策

（一）評估方法

心理壓力對男性生殖系統的影響， 需要進行系統的精神心理診斷評估，包括：①男性生殖系統疾病的診斷評估。 如臨床癥狀、持續時間、治療過程、激素水平、精液分析、生殖系統發育狀況及妻子檢查治療情況等；②心理狀態的評估。 需了解患者當前的心理問題及問題的起因、發展；可能的影響因素；生活經歷、家庭背景、當前的適應能力和人際關系。 再結合一些專業的精神心理評估量表如癥狀自評量表(SCL-90)、Hamilton抑郁量表、Hamilton 焦慮量表、艾森克人格問卷、生活質量綜合評定問卷等，綜合分析后診斷。

因此，需要收集詳細的病史資料、體格檢查、精神心理問診、完善實驗室各項相關檢查，并采用相關的心理癥狀、性健康、應激源評估量表，進行完整而全面的評估。 需要注意的是各項精神心理評估量表在診斷評估中僅僅起到輔助作用，不可本末倒置。

（二）心理壓力的處理策略

心理壓力的治療不同于其他器質性疾病的治療，它治療目標是無形且無固定靶器官， 需要對生殖功能障礙患者的心理壓力具有足夠經驗的專家來處理。

1、心理咨詢 為心理壓力的首選治療方法，包括近年出現的正念減壓治療。 通過專業醫生的幫助，完善患者的社會支持系統、幫助建立正確的認知、對患者進行應對指導、改變患者的不良個性特征，減輕患者的心理痛苦，使患者認識和區分情感和軀體感受的能力增強、支持利用度的增加和消極應對的減少， 從而提高受孕率和改善生活質量。 相對常規心理干預治療而言,運用正念療法更能促使患者采用積極應對行為[27]。

2、西醫藥物治療①對于心理壓力明顯，單純心理咨詢效果不佳者，可酌情選擇相應的藥物治療，緩解情緒和壓力。 如三環類抗抑郁藥(TCAs)、選擇性血清再吸收抑制劑（SSRI 或SSRIs）、5- 羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)。 藥物的選擇和使用劑量應嚴格遵從醫囑，不能擅自加減或停藥。 ②對癥處理。 如存在勃起功能障礙，可給予磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑按需或者每日一次小劑量服用予以糾正； 上述藥物均可延長射精潛伏期，從而改善早泄癥狀[9]，但也因此會加重射精延遲患者的射精潛伏期， 因此對本就射精延遲者需適當調整藥物種類、劑量和用藥時間，并輔以性知識和性行為的輔導，調整射精潛伏期。 ③抗氧化治療。 可給予抗氧化劑如輔酶Q10、維生素E 等，改善精子質量和血管內皮功能。

3、中醫藥治療 中醫治療以調神和志為主。 中醫觀點認為心理壓力屬于精神情志異常， 男科許多疾病的發生都有潛在或直接的精神因素， 與精神緊張和心理不平衡密切相關，“因郁致病”、“因病致郁”。 故該病之治，疏肝理氣解郁，調暢氣機，乃是必用之法。 《素問·寶命全形論》云：“一曰治神，二曰知養身，三曰知毒藥為真，四曰制砭石大小，五曰知腑臟血氣之診。 五法俱立，各有所先。 ”治神法乃無形之藥，病者所自具，而醫者則據其病情，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，從而滿足患者之心愿，解除其心中不可語人之愁悶，俗稱“心病須得心藥醫”，即此義。 所以，調神和志的原則，宜在男科疾病的治療全過程中使用，而不可偏廢。 “精神進，志意定，故病可愈”[26]。

（三）藥物治療注意事項

1、已有多種抗抑郁藥被證實可能會導致患者性欲減退、勃起功能障礙和射精延遲，如SSRIs。建議每種藥物都從小劑量開始，根據臨床效果適時增減。

2、有研究顯示抗抑郁藥可通過多種方式抑制HPG軸。 如通過阻斷多巴胺受體，抑制多巴胺與受體結合和(或)集中釋放多巴胺和催乳素釋放因子， 導致高泌乳素血癥和睪酮水平降低； 此外抗抑郁藥也可能通過抑制盆神經釋放膽堿能和去甲腎上腺素進而影響生育。

3、SSRIs 類中影響男性生育力的藥物主要為西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀及舍曲林。SNRIs 類中影響男性生育力的藥物主要為文拉法辛。有研究顯示TCAs 類的阿米替林還可誘導體細胞(骨髓) 和生殖細胞(精母細胞)的染色體結構和數值異常, 顯著降低有絲分裂和減數分裂活性以及精子數量, 并有增加精子頭尾部異常的風險[28]。

四、小結

心理壓力可能引起男性生殖功能障礙， 生殖功能障礙也可引發心理壓力，二者可以互為壓力源，但每個人對生殖障礙的心理反應也因個人狀況、情感力量、處事方式、種族以及宗教信仰的不同而不同。

心理壓力對男性生殖功能的影響主要包括情感行為和生殖能力兩方面， 涉及不同激素以及細胞和分子水平的神經遞質在內的生化狀態。 壓力和非壓力狀態期生化改變圍繞著左旋精氨酸、NO、NOS、精氨酸降解酶以及精氨酸酶對精子參數的影響。 壓力同樣會激活HPA 和HPT 軸，激發復雜的神經-內分泌反應，最后引起性功能障礙和精液參數下降； 還可引起精子在細胞水平的氧化損傷，最終損傷精子的質量和功能。

心理咨詢是很重要的治療措施， 合理使用三環類的抗抑郁藥和SSRI 類藥物具有提高男性生殖功能障礙的治療效果，但也要關注SSRI 類藥物存在一些特有的副作用。 然而，臨床上仍然缺乏經驗豐富、訓練有素且對生殖障礙患者的心理壓力的復雜性處理得非常嫻熟的醫療人員或心理學家。 中醫中藥的辯證施治，綜合調理治療理念深得患者信賴， 中西結合治療可能會收到更好的治療效果。