直肌松解后退術聯合眶脂肪切除治療甲狀腺相關性眼病限制性斜視

代寶珠，陳小虎，代 艷

0引言

甲狀腺相關眼病(thyroid associated ophthalmopathy,TAO)是Graves病的常見表現，屬于一種自身免疫性疾病，病理表現為炎性細胞在眶內組織的慢性聚集和黏多糖在眼外肌的沉積，導致眶脂肪增生、眼外肌水腫和纖維化[1]，是成年人最常見的眼眶疾病。臨床表現為突眼、上瞼退縮、眼球運動障礙等。眼外肌受累可導致復視、斜視、代償頭位等，患者多因復視影響生活和工作就診。我們前期對甲狀腺相關性眼病限制性斜視患者進行受累肌肉的后退懸吊術，在眼位的矯正，復視消除等臨床癥狀體征方面取得了較滿意的結果[2]。而這些患者往往都伴有不同程度的眼突，盡管手術后解決了復視及代償頭位，但仍存在一定程度的突眼，從而影響患者的美觀，致使患者的術后滿意度大打折扣。為此，我們嘗試在進行直肌松解后退術的同時聯合不同程度的眶脂肪切除術治療，取得較好的臨床效果。現對其進行回顧分析，報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧分析2018-03/2019-06在我科住院的甲狀腺相關性眼病限制性斜視病例27例34眼。男20例，女7例；年齡25～72(中位數51.5)歲。其中限制性下斜視20例25眼，限制性內斜視4例5眼，限制性上斜視3例4眼。臨床表現為突眼及復視、代償頭位。納入標準：(1)眼球突出伴限制性斜視，臨床表現為突眼及復視、代償頭位。(2)眼眶CT表現為眼眶脂肪增多，伴有眼外肌肌腹輕至中度肥大，水腫不明顯。(3)病情處于靜止期病例，眼球局部炎癥不明顯，球結膜充血不明顯，靜脈不擴張，淚阜不充血水腫，甲狀腺激素檢測指標在正常范圍內。排除標準：(1)甲狀腺功能異常，病情處于活動期病例。(2)影像檢查眼外肌增粗明顯，造成眶尖區擁擠，結膜靜脈擴張，視力進行性下降者。納入對象視力為0.0～0.3(平均0.13±0.15)。斜視度為10△～35△(平均21.4△±5.6△)。眼球突出度15～19(平均16.8±1.6)mm。術前患者眼壓22.98±4.12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。其中患甲狀腺功能亢進癥20例，甲狀腺功能減退癥4例，甲狀腺功能正常3例。病情控制穩定6mo以上，甲狀腺激素檢測指標在正常范圍內。所有病例均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2方法

1.2.1眼部檢查所有患者術前術后常規眼科檢查，包括視力(LogMAR)、眼壓、指測眶壓、裂隙燈下顯微鏡檢查、Hertel眼球突出計、平視時瞼裂、上瞼緣角膜映光點距離、斜視度(遮蓋法及三棱鏡法)、眼球運動受限程度、代償頭位、復視、九方位同視機及眼眶CT以及甲狀腺功能。

1.2.2手術方法所有患者均在全身麻醉下行直肌松解后退聯合眶脂肪切除術。甲狀腺相關眼病限制性斜視不同于常規斜視手術具有穩定的量效關系，因眼外肌纖維化后,其拮抗肌受到被動牽拉延長改變了正常的長度-張力關系,術后限制性因素被解除,拮抗肌張力逐漸得到恢復。因此，術中如果將眼位完全矯正,術后會因拮抗劑張力的恢復而發生過矯。所以直肌后退根據術前斜視度及術中所見眼外直肌攣縮的程度設計為輕度欠矯，設計未考慮同期行眶脂肪切除術對眼位的潛在影響。眶脂肪切除范圍根據眼突的程度選擇鼻下、顳下、鼻上或顳上等不同象限。25眼行下直肌后退術，5眼行內直肌后退術，4眼行上直肌后退術。具體手術操作步驟：于鼻上及顳下穹窿部分行放射狀結膜切口后，平行角膜緣剪開穹窿球結膜，分離眼球筋膜，暴露直肌，將直肌充分松解，6-0縫線在肌肉止點后2mm連續縫合固定肌肉，在肌止點與縫線間剪斷直肌，根據眼球突出程度分別選擇切除鼻下、顳下、鼻上或顳上等不同象限肌錐內、外脂肪，根據術前斜視度以及眼外直肌攣縮程度設計直肌手術的后退量，術中估計則依靠被動轉動試驗抗力的大小。術中切除脂肪量根據術前眼球突度，按切除約1mL脂肪眼球突度后退1mm設計。術后隨訪時間為每周1次，1mo后每月1次，3mo后不定期隨訪，所納入手術患者隨訪時間在6mo以上。

2結果

術中切除脂肪量2.1～3.4(平均2.6)mL。所有患者術后患眼均有不同程度眼瞼水腫及皮下淤血，結膜充血水腫，術后每日晨服強的松40mg 5～7d，局部使用抗炎滴眼液。術后1wk眼瞼腫脹消退，術后1mo結膜充血水腫均消失。術后患者5例6眼出現角膜上皮點狀脫落，術后給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子后均好轉。患者不同時間點的視力、眼球突出度、斜視度、眼壓情況比較見表1，術前術后患者外觀圖見圖1、2。

表1 患者視力、眼球突出度、斜視度、眼壓不同時間點的情況

圖1 患者，男，56歲，雙眼眼突伴復視2a A：內斜35△，雙眼外轉受限，右眼突出度16mm，左眼突出度18.5mm。診斷雙眼限制性內斜視；B：行雙眼內直肌松解后退聯合眶脂肪切除術，術后雙眼外轉改善，眼位正，復視消除，右眼突出度14mm，左眼突出度15mm。

圖2 患者，男，38歲，左眼突伴復視1a A:左眼上轉受限，眼位R/L 25△，眼突17.5mm，診斷左眼限制性下斜視; B:行左眼下直肌松解后退聯合眶脂肪切除術，術后眼位R/L 5△，復視消除，眼突15mm。

2.1視力變化術前視力0～0.3(平均0.13±0.15)，術后1mo視力0～0.2(平均0.11±0.16)，術后6mo視力0～0.3(平均0.12±0.17)，術后部分患者視力較術前提高，但術前、術后視力比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2眼球突出度術前眼球突出度15～18(平均16.8±1.6)mm，術后1mo眼球突出度為13～16(平均14.4±0.8)mm，術后矯正眼球突出度2～4(平均2.4)mm(q=10.737，P<0.01)。術后6mo眼球突出度為13～15.5(平均14.5±0.6)mm，與術后1mo比較差異無統計學意義(q=0.624，P=0.173),見表1。

2.3斜視度術前斜視度為10△～35△(平均21.4△±5.6△)，術后1mo斜視度為2△～10△(平均6.7△±2.3△)，均為欠矯(q=18.068，P<0.01)，術前所有患者第一眼位均有復視，術后1mo第一眼位復視消失，6例患者下轉15°眼位殘留復視癥狀。所有患者的代償頭位均得到明顯改善。術后6mo患者斜視度(欠矯)為0△～7△(平均3.4△±1.2△)，與術后1mo比較差異有統計學意義(q=5.385，P=0.015),見表1。患者第一眼位及下轉眼位均無復視。

2.4眼壓術前患者眼壓為22.98±4.12mmHg。術后1mo眼壓17.12±1.89mmHg，術后1mo與術前眼壓差異有統計學意義(q=4.258，P=0.018)。術后6mo眼壓為17.53±1.67mmHg，與術后1mo比較差異無統計學意義(q=0.729，P=0.154),見表1。

3討論

甲狀腺相關眼病是一種以眼眶軟組織侵犯為特征的疾病，它是眼眶最常見的自身免疫性炎癥性疾病之一，病理生理學尚不完全清楚。在組織學上，眼眶脂肪組織和眼外肌因自身免疫過程而增生。眼外肌因葡胺聚糖的沉積而增大，年輕患者往往以脂肪增生或脂肪肥大為特征，而老年患者表現為“眼外肌顯性”的形態，其特征是影響下直肌和內直肌[3]。它也是成人眼球突出最常見的原因，男女比例6∶1。有研究表明，吸煙是TAO的高危因素，而戒煙可明顯減輕病情[4]。TAO多與甲狀腺功能亢進癥有關(即Graves病、毒性腺瘤或毒性多結節性甲狀腺腫)，但也可見于甲狀腺功能正常或甲狀腺功能低下的患者。約30%～50%的Graves病患者診斷為TAO[5]。

TAO最常見的臨床表現是眼瞼退縮、眼球突出、限制性斜視、暴露性角膜病變、眼眶周圍軟組織腫脹、壓迫性視神經病變和視力下降等。其中眼球突出是由于眼眶內容物的增大引起的，包括眼眶脂肪和眼外肌。限制性斜視的原因是眼外肌的炎癥和纖維化，最常見的累及下直肌，其次是內直肌、上直肌、外直肌和斜肌[6]。TAO早期炎癥活動期可采用保守治療，如免疫抑制劑、類固醇和生物制劑等抑制炎癥的藥物，也可采用局部的放射治療。然而，一旦眼部炎癥平穩后，針對眶脂肪增生變性、眼外肌纖維化形成等病理改變再進行保守治療就收效甚微，這時需要進行重建和康復手術，如斜視以及眼球突出、上瞼退縮等。目前，為了避免眶減壓手術導致的斜視度數變化，一般主張行眶減壓術后再行直肌松解術矯正斜視。本組病例之所以在行直肌松解術的同時做了眶脂肪切除術，主要是基于以下考慮，本組病例主要表現為復視、代償頭位，而眼突表現不嚴重，眼眶CT表現眼外肌肌腹增粗不嚴重，眶尖區肌肉、視神經等組織結構影像顯示并不擁擠、壓迫，加之患者視功能未受到影響，這也是患者術后視力無明顯提高的原因，再者患者的訴求主要是解決復視及代償頭位，因此我們并未選擇先行眼眶減壓術，而是進行眼外直肌的松解術，同時根據眼突情況酌情進行眶脂肪切除。術后1mo觀察到患者眼球突出度較術前后退了2～4(平均2.4)mm，與術中切除的眶脂肪量相當，與術前比較差異具有統計學意義，改善了患者的外觀。術后6mo眼球突出度與術后1mo比較差異無統計學意義，表明眼球突出度在短期內較穩定。術后1mo患者的斜視度(欠矯)為2△～10△(平均6.7△±2.3△)，與術前斜視度比較有明顯的差異，患者第一眼位復視完全消失，下轉位大多病例也得到消除。術后6mo患者的斜視度為(欠矯)0△～7△(平均3.4△±1.2△)，與術后1mo比較差異有統計學意義，說明患者的眼位繼續在改善。這與我們前期進行單純的眼外肌松解手術效果相當[2]，并未受到眶脂肪切除對術后眼位的影響。有作者強調眶脂肪切除需對稱平衡，若僅取單個象限內的脂肪，破壞眼外肌平衡，可能會引起頑固性復視[7]。我們的經驗是若術中發現眶脂肪變性嚴重，那么術后脂肪重新分布的能力差，術中盡量做到眶脂肪的對稱切除，減少手術對眼球位置的影響。另外，我們仍然強調在限制性斜視矯正中需要欠矯，否則垂直性斜視術后遠期可能出現反轉性斜視[8]。這與我們既往行限制性斜視手術以及譚藝蘭等[9]觀察一致，術后保持適度欠矯。限制性斜視可多條肌肉受累，故手術不可能完全消除各個方位的復視，評價指標主要觀察第一眼位和下方閱讀眼位的復視情況以及代償頭位的改善情況，本組病例所有患者術后第一眼位復視均消失，少數下方視野殘留復視，代償頭位均得到明顯改善。

眼眶壁減壓術和眶脂肪切除或聯合眶壁減壓術，一直被認為是甲狀腺相關眼病的標準手術方式[10]。近年來，隨著鼻內窺鏡手術技術的發展，內窺鏡下眼眶減壓術應用越來越廣泛，尤其對眶尖部的減壓效果具有明顯的優勢[11]，但也存在一定的缺陷，比如破壞了眶壁的完整性，形成了鼻竇與眼眶的溝通，以及眼外肌的移位等。本組病例表現為視功能尚好，眼突不嚴重，影像學檢查眶尖區擠壓征象不明顯，眼外肌肌腹增粗為輕至中度，無視神經受壓的表現，所以我們未考慮行眶壁減壓術。胡超雄等[12]報道眼眶脂肪切除術可達到與眶壁減壓術同樣的減壓效果，由于沒有眶壁的破壞，對術后眼位的影響相對更輕。我們術后早期對本組病例眼位的觀察也證實了這一點。術前根據受累眼外肌的情況進行手術設計，針對甲狀腺相關眼病導致的限制性斜視患者多行受累肌的后退術。因眼外肌纖維化，肌肉攣縮，術中不易勾取，直肌暴露范圍受限，術中要警惕鞏膜縫穿，縫線滑脫等風險[13]。所有病例均采用全身麻醉，術中無法進行眼位的觀察，為避免過矯，我們在松解受累肌后，將其保持一定的張力后退縫至肌止點后的淺層鞏膜上。尤其對于下直肌，盡可能控制其后退量在5mm之內，減少術后發生下瞼退縮的風險。我們發現在行直肌松解切斷后，更容易暴露疝出肌錐內的脂肪組織，有利于眶脂肪組織的切除。但大多數患者的眼眶脂肪組織變性，彈性差，不易疝出，術中需用輕柔力量牽出部分然后電刀切除，切忌暴力拉扯，避免大量出血。鼻下及顳下象限脂肪墊偏大，減壓效果好，為平衡減壓，一般對稱象限切除脂肪量相當，根據眼球突出度通常選擇鼻下和顳下，或者四個象限均有。本組病例術后眼球突度均得到不同程度減輕，患者外觀得到改善。

TAO致限制性斜視患者因眼外肌纖維化收縮變短對眼球產生機械性壓迫，同時，受累肌肉的拮抗肌為克服復視發生收縮，使眼球再次受到壓迫，眼壓升高。眼眶內脂肪增生引起眶壓增加，影響靜脈系統回流受阻，同樣可以升高眼壓。因此，行直肌松解聯合眼眶脂肪切除術不僅能消除復視，減輕眼突，同時還可以降低眼壓，減少高眼壓對視神經的損害。本組病例術后眼壓均較術前降低，差異有統計學意義，并且與國外相關研究結果一致[14-15]。同時，眶脂肪切除術也可部分改善因眼球突出引起的眼瞼退縮，但對提上瞼肌和Müller肌纖維化所致的上瞼退縮無明顯改善。

本組病例眶脂肪切除可改善眼突，并未對限制性斜視的手術效果有明顯影響，術后可使眼球突出度及斜視明顯好轉。并且同期手術可避免分次手術造成的粘連瘢痕出血等并發癥對手術操作的影響。我們的研究結果表明直肌后退術聯合眶脂肪切除治療甲狀腺相關性眼病限制性斜視合并突眼是一種安全有效的手術。但本研究亦存在一定的局限性，如病例數較少，觀察時間較短等，有待今后研究的繼續證實。