連續有創顱內壓監測在老年性高血壓腦出血的應用

黃永健 王崇科 黃 毅 方孟秋 何咸錳 李東海

（崇左市人民醫院，廣西崇左 532200）

高血壓腦出血死亡率較高[1]。在腦出血患者手術救治中積極融入有創顱內壓監測，能夠顯著降低患者的病死率，改善預后[2]。本研究對40 例行小骨窗開顱血腫清除術的老年性高血壓腦出血患者，分別行常規治療及顱內壓監測，研究顱內壓監測在高血壓腦出血患者的應用價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月至2018 年6 月崇左市人民醫院收治的老年性高血壓腦出血患者40 例。隨機數字表法分對照組和試驗組，各20 例，對照組中男性13 例，女性 7 例，年齡 61 ～ 78 歲，平均年齡（65.85±4.58）歲；試驗組中男性 11 例，女性 9 例，年齡 61 ～ 77 歲，平均年齡（64.56±3.42）歲。入院時對照組格拉斯哥昏迷評分（GCS）為（7.63±2.31）分；試驗組為（8.03±3.12） 分。血腫量使用多田公式計算，其中對照組平均血腫量為（46.5±11.5）mL；試驗組平均血腫量為（48.2±11.7）mL。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。診斷標準：顱腦CT 影像檢查結果提示腦出血，或參照我國第四屆腦血管病學術會議制定的腦出血診斷標準，出血量30 ～60 mL，出血時間在72 h 以內。納入標準：符合上述診斷標準，患者及（或）家屬知情同意；患者年齡不低于60 歲，且均有高血壓病史。排除標準：入院時已深度昏迷；其他外力創傷造成的腦出血；出血部位累及腦干以及凝血功能異常者。本研究經崇左市人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

2 組均行小骨窗腦內血腫清除術，其中試驗組術中在腦室內或血腫腔內置入法國索菲薩顱內壓力傳感器，術后連續5 ～7 d 進行顱內壓監測。根據顱內壓值調節甘露醇及速尿劑量及頻次。顱內壓＜20 mm Hg 時不使用脫水劑；20 mm Hg ≤顱內壓＜40 mm Hg 時，給予甘露醇0.5 g/kg、速尿 2 0 mg，1 次 / 8 h；顱內壓≥ 4 1 mm Hg 時，給予甘露醇1.0 g/kg，速尿 2 0 ～ 4 0 mg，1 次 / 8 h。顱內壓＞ 4 0 mm Hg持續不降，應立即復查頭顱CT，根據CT 結果給予治療，如再次出血，必要時行再次開顱血腫清除或去骨瓣減壓術。

對照組行常規治療，包括嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征，給予吸氧、止血、護胃、預防感染、加強神經營養、糾正電解質及酸堿平衡，鼻飼加強營養、鎮靜等治療。此外，脫水藥則根據患者的GCS、頭顱CT 情況以及臨床經驗使用。

1.3 觀察指標

觀察記錄2 組患者甘露醇應用療程，不良反應如電解質紊亂、腎功能損害、肺部感染等情況。應用GOS 在出院時對患者預后進行評定，1 ～3 分為預后不良，4 分為預后一般，5 分為預后良好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以（x±s）表示，采用 t 檢驗，計數資料以 [例（%）]表示，較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者甘露醇應用情況比較

試驗組甘露醇應用療程為（5.5±1.5）d，短于對照組（10.5±2.1）d，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.2 2 組患者并發癥發生率對比

試驗組電解質紊亂發生率及腎功能損害發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。2 組肺部感染發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 2 組患者并發癥發生率對比[例（%）]

2.3 2 組患者預后情況進行比較

試驗組預后良好率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 2。

表2 2 組患者預后情況比較[例（%）]

3 討論

腦出血是高血壓最嚴重的并發癥，患者的殘疾率和死亡率均較高，手術是治療高血壓腦出血最直接的方式[3]。隨著手術技術以及顱內壓監護技術不斷發展，小骨窗清除血腫效果良好，已經被廣泛應用于臨床，逐步取代了傳統骨瓣開顱技術[4]。因為骨窗較小，操作空間不大，不易減壓，所以應對手術后的患者進行嚴格顱內壓監測[5]。腦組織體積固定，主要在血容量以及腦脊液量之間進行顱內壓調節。血容量過低會誘發梗死，通過監測顱內壓，可以立即觀察顱內壓異常，通過調整治療方案，維持腦組織灌注。大部分高血壓腦出血患者存在意識障礙，可掩蓋顱內壓增高癥狀及體征，以致無法早期有效處理，造成嚴重后果。有創顱內壓監測可以有效實時監測顱內壓變化，早期預測顱內繼發腦組織損害，有利于早期及時發現、治療，避免減少顱內高壓導致的腦組織損害，改善患者預后。目前針對顱內高壓，臨床上主要通過脫水劑來改善。甘露醇作為典型的脫水劑，效果顯著，在治療過程中，需要針對不同患者制定特定的脫水方案，明確使用劑量，顱內壓監測的應用對脫水劑使用提供了依據。

對高血壓腦出血患者來說，積極防治腦水腫和促進腦水腫吸收是術后治療關鍵。甘露醇主要通過提高血漿膠體滲透壓，產生滲透性利尿縮小腦容積，使顱內壓降低。甘露醇大劑量長期使用，可導致電解質紊亂及腎功能損害，甚至導致腦水腫及心功能衰竭，而劑量過小又不能達到降壓效果。在顱內壓監測指導下，能很好調節甘露醇使用時間及劑量，可將經驗地使用甘露醇變為有目標性的使用，這樣既能達到降壓目的又能減少并發癥發生。研究發現[6]，試驗組甘露醇應用時間短于對照組（P ＜0.05），試驗組患者的電解質紊亂發生率及腎功能損害發生率明顯低于對照組（P ＜0.05），說明顱內壓監測有利于縮短甘露醇治療時間，有效防止患者機體出現電解紊亂，避免長期使用甘露醇對腎功能的損害。高血壓腦出血術后使用有創顱內壓監測，能夠早期預測腦組織繼發損害的發生，有利于早期發現、治療，減輕腦組織損害，改善預后。本研究中，試驗組預后良好率明顯高于對照組（P ＜0.05），說明顱內壓監測有利于提高老年性高血壓腦出血患者的預后效果。分析原因是因為顱內壓監測能夠及早發現顱內的傷情異常變化，可以及時發現再出血的患者，對保障患者安全有重要意義。

綜上所述，連續動態有創顱內壓監測在老年性高血壓腦出血患者治療中，有效降低患者電解質紊亂及腎功能不全并發癥發生率，預后效果良好。但本次研究樣本量較少，后期隨訪時間較短，可能對研究結果帶來一定影響，建議后期加大樣本量，或延長患者隨訪時間，進一步展開研究，以獲得更為準確的研究結果。