雙孔胸腔鏡手術(shù)治療孤立性肺小結(jié)節(jié)的療效及對患者生活質(zhì)量的影響分析

陸 斌

（無錫市錫山人民醫(yī)院，江蘇無錫 214105）

孤立性肺小結(jié)節(jié)（SPN）是一種臨床常見病，是指直徑在3 cm 以內(nèi)，位于肺實(shí)質(zhì)中，不透明，不伴有淋巴結(jié)腫大或肺不張，影像學(xué)特征不典型的結(jié)節(jié)性、孤立性病灶[1-2]。大部分的SPN 可被肺組織包繞，早期患者的臨床癥狀并不典型，無胸腔積液、肺不張、肺門增大等癥狀，但有良、惡性之分，如果良性病灶治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，極易發(fā)生惡變，增加患者的死亡率。而傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血量較多，容易引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，預(yù)后普遍較差。隨著我國醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，胸腔鏡被廣泛應(yīng)用于臨床。由于雙孔法少了背部的輔助操作孔，極大降低了手術(shù)的創(chuàng)傷性，故在胸腔鏡手術(shù)中極為常見。基于此，本研究旨在分析雙孔胸腔鏡手術(shù)治療SPN 的療效及對生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年10 月至2019 年9 月無錫市錫山人民醫(yī)院收治的80 例SPN 患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組40 例。試驗(yàn)組女性17 例，男性 23 例；年齡 38 ～ 77 歲，平均年齡（57.52±3.44）歲；病程3 ～22 個(gè)月，平均病程（12.52±1.44）個(gè)月；結(jié)節(jié)類型：肺門結(jié)節(jié)22 例，肺周圍結(jié)節(jié)18 例。對照組女性18 例，男性 22 例；年齡 39 ～ 76 歲，平均年齡（57.54±3.41）歲；病程4 ～21 個(gè)月，平均病程（12.54±1.42）個(gè)月；結(jié)節(jié)類型：肺門結(jié)節(jié)25 例，肺周圍結(jié)節(jié)15 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)無錫市錫山人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）所有患者均經(jīng)核磁共振（MRI）、胸部CT 及 X 線檢查等確診；（2）年齡均在 18 周歲以上；（3）具備正常溝通和交流能力；（4）結(jié)節(jié)直徑均小于3 cm，位置均處于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)；（5）多數(shù)無特殊癥狀，少數(shù)有不同程度的咯血、胸痛、咯痰、咳嗽、低熱、盜汗等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）處于哺乳及妊娠期的女性；（2）中途從本研究退出者；（3）重度貧血、營養(yǎng)不良者；（4）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；（5）合并急、慢性感染性疾病者；（6）近期存在重大手術(shù)史者；（7）病灶轉(zhuǎn)移者；（8）合并重大臟器功能障礙者。

1.3 方法

對照組：雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉患者，協(xié)助患者采取健側(cè)臥位，密切監(jiān)測生命體征，在后外側(cè)做一S 形切口（腔鏡轉(zhuǎn)開胸則將原切口適當(dāng)延長），詳細(xì)觀察胸腔內(nèi)部情況，進(jìn)行楔形切除，及時(shí)送檢切除物，如果為良性，則常規(guī)放置引流管，關(guān)胸。如果為惡性，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行肺段或肺葉切除，及時(shí)將縱隔、肺葉淋巴結(jié)清除，常規(guī)放置引流管，關(guān)胸。

試驗(yàn)組：雙腔氣管插管全身麻醉患者，協(xié)助患者采取健側(cè)臥位，胸腔鏡孔位置在第7 肋間隙中線或腋后線部位，長1.0 ～1.5 cm，操作孔位置在第3 ～4 肋間腋前線，長2.5 ～3.0 cm，放置切口保護(hù)套，不牽拉或撐開肋骨，詳細(xì)探查胸腔具體情況，確定SPN 位置，楔形切除病灶，及時(shí)送檢切除物，如果為良性，則常規(guī)放置引流管，關(guān)胸。如果為惡性，則實(shí)施胸腔鏡肺段、肺葉切除術(shù)，同時(shí)清掃淋巴結(jié)區(qū)域，常規(guī)放置引流管，關(guān)胸。對于術(shù)中獲取病變組織難度較大且術(shù)前高度懷疑惡變的患者，可直接實(shí)施肺葉、肺段切除術(shù)，術(shù)后送檢。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：包括患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間。（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3 d，抽取所有患者3 mL 外周靜脈血，以3 000 r/min 的速率離心處理10 min，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE），一切操作謹(jǐn)遵相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者肺部感染、切口感染、肺不張發(fā)生率。（4）生活質(zhì)量評分：以生活質(zhì)量量表（SF-36）評估，包括8 個(gè)維度，分別是總體健康（GH）、精力（VT）、情緒角色功能（RE）、心理健康（MH）、軀體疼痛（BP）、軀體角色功能（RP）、社會(huì)功能（SF）、軀體健康（PF），每個(gè)維度包括2 ～10 個(gè)條目，共計(jì)36 個(gè)條目。分值越高，則表示生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)顯著短于對照組，試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對照組（P ＜ 0.05），見表1。

2.2 2 組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前2 組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后 3 d 的 Ang Ⅱ、Cor、NE 指標(biāo)低于對照組（P ＜ 0.05），見表 2。

表1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

表2 2 組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組有1 例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%（1/40）；對照組有3例切口感染、5例肺部感染、2例肺不張，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%（10/40），試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=8.538，P=0.003）。

2.4 2 組患者生活質(zhì)量評分比較

術(shù)前2 組患者生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；術(shù)后 3 個(gè)月試驗(yàn)組患者的 MH、RE、SF、VT、GH、BP、RP、PF 評分高于對照組（P ＜ 0.05），見表 3。

表3 2 組患者生活質(zhì)量評分比較（x±s，分）

3 討論

由于SPN 直徑較小，大部分患者無典型臨床特征，僅僅表現(xiàn)為咯血、咯痰、咳嗽等，既可能是機(jī)化性肺炎、錯(cuò)構(gòu)瘤、肉芽腫性炎等良性結(jié)節(jié)，又有可能是小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌等惡性結(jié)節(jié)，診治難度較大[5]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[6]，臨床中有將近50%～70%的SPN 屬于良性病變，而有35%～50%的SPN 屬于惡性病變。手術(shù)仍舊是目前臨床公認(rèn)的診治SPN 的主要手段。臨床有研究表明[7]，傳統(tǒng)開胸手術(shù)在SPN 診治中準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上。但傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有出血多、創(chuàng)傷性大、疼痛感重、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。

隨著我國微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)逐漸從三孔法過渡到兩孔法或單孔法，降低了手術(shù)創(chuàng)傷性。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。提示雙孔胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較創(chuàng)傷性更小。究其原因，雙孔胸腔鏡手術(shù)在胸腔鏡的輔助下，可擴(kuò)大醫(yī)生手術(shù)視野，提高操作精準(zhǔn)性，防止術(shù)中切除病灶時(shí)對周圍正常的組織、器官等造成損傷，另外，術(shù)中合理使用超聲刀、電凝鉤等器械，可提高手術(shù)操作精細(xì)度，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)操作安全性，有助于患者術(shù)后組織修復(fù)，及早拔除引流管。既往有研究表明[8]，手術(shù)操作及術(shù)后疼痛會(huì)引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)分泌增加、交感神經(jīng)興奮性增高，應(yīng)激反應(yīng)較重時(shí)會(huì)削弱機(jī)體抵抗力，引發(fā)多種傷害性反應(yīng)。因此，如何最大限度減輕手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)對促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)極為重要。本研究中，試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后3 d Ang Ⅱ、Cor、NE 指標(biāo)顯著低于對照組（P ＜ 0.05）。提示SPN 經(jīng)雙孔胸腔鏡手術(shù)治療后，術(shù)后未出現(xiàn)較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。究其原因，雙孔胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，創(chuàng)傷性更小，一般情況下手術(shù)切口變小，對血管及肋間神經(jīng)的損傷也會(huì)減輕，減少術(shù)后應(yīng)激性刺激，提高機(jī)體疼痛閾值，極大地減輕了患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥，試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。提示在SPN 治療中雙孔胸腔鏡手術(shù)的安全性相對更高。究其原因，雙孔胸腔鏡手術(shù)在胸腔鏡的輔助下，手術(shù)切口較小，可避免胸腔長期暴露在空氣中導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，明顯降低切口感染率，提高手術(shù)治療安全性。另外，雙孔胸腔鏡手術(shù)后患者機(jī)體疼痛感較輕，可及早進(jìn)行主動(dòng)吹氣球、咯痰、咳嗽等活動(dòng)，促進(jìn)肺早期復(fù)張及肺功能恢復(fù)，極大地減少了胸腔滲出液，降低肺部感染率。綜上所述，給予SPN 患者雙孔胸腔鏡手術(shù)治療，能夠使創(chuàng)傷性更小、出血量更少、術(shù)后并發(fā)癥減少、應(yīng)激反應(yīng)減輕，且患者術(shù)后的生活質(zhì)量改善明顯，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。