單座戰斗機飛行員腎乳頭鈣斑特許飛行醫學觀察

腎結石是飛行人員常見疾病，居空軍飛行人員疾病譜前10位[1]，居泌尿外科住院疾病譜第一位[2]。因結石脫落堵塞輸尿管會誘發嚴重腎絞痛，影響飛行安全，對于單座戰斗機飛行員，結石必須治愈后才能重返飛行崗位。既往，體外沖擊波碎石術+藥物治療難以治愈的腎臟結石是導致單座戰斗機飛行員停飛或限制飛行的重要疾患，自從輸尿管軟鏡技術應用于飛行員上尿路結石治療后，幾乎所有患有腎臟結石飛行員都可得到治愈，重返飛行崗位[3]。通過輸尿管軟鏡檢查也發現，部分CT檢查提示長徑≤4 mm的腎臟“小結石”，實際為腎乳頭黏膜下鈣斑，并非腎臟集合系統的游離結石，對于該類單座戰斗機飛行員患者，準予特許飛行。本研究選取2016年1月—2019年5月14例CT結合輸尿管軟鏡檢查確診腎乳頭鈣斑準予特許飛行的單座戰斗機飛行員，期間密切隨訪，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月—2019年5月入住空軍特色醫學中心泌尿外科單座戰斗機飛行員14例，均為男性，年齡24～49歲，平均33.6歲，飛行時間250～3 200 h，平均1 541 h。術前均行泌尿系統CT平掃檢查提示腎臟高密度影，長徑2～5 mm，考慮結石或腎乳頭鈣化，其中左腎4例，右腎6例，雙腎4例。

1.2 方法 所有患者術前檢查均無手術禁忌證，在全麻下行輸尿管軟鏡檢查/取石術：麻醉生效后，患者取截石位，應用F8/9.8 Wolf硬性輸尿管鏡探查患側輸尿管全程至腎盂，確認無輸尿管狹窄等病變后留置超滑導絲并退鏡，估算進鏡長度。根據預估置鏡長度沿超滑導絲放置14/12 F Cook輸尿管擴張鞘，經擴張鞘置入Olympus輸尿管軟鏡，探查腎臟各盞。找到結石后，采用鈥激光光纖將結石擊碎，采用輸尿管軟鏡異物鉗將結石碎屑取出。部分細小結石碎屑，異物鉗難以抓取，可待其自行經輸尿管排出。術后留置輸尿管支架管2周，拔除支架管后復查CT觀察結石清除情況，進行醫學鑒定。

2 結果

14例患者均順利完成手術，根據輸尿管軟鏡鏡下所見，結合術前、術后CT掃描結果，5例診斷單純腎乳頭鈣化，9例診斷腎臟結石合并腎乳頭鈣化。發現腎結石患者，術中在軟鏡下采用異物鉗將結石取出。所有患者術后復查CT提示鈣斑大小不超過3個，最大鈣斑長徑不超過4 mm。所有患者術后醫學鑒定飛行合格，準予特許飛行。特許飛行期間于體系醫院每6個月復查泌尿系CT平掃評估鈣斑變化。觀察期間所有患者無腰腹疼等不適癥狀發作，均安全飛行。1例患者術后1年復查CT見原有鈣斑消失。1例患者隨訪期間原有左腎中盞鈣斑消失，左腎下盞新發結石1枚，長徑約5 mm，返院行輸尿管軟鏡取石術，結石取出并治愈，重新鑒定飛行合格。其余患者隨訪期間腎乳頭鈣斑數量、大小、位置均無變化，尿常規正常，均繼續飛行（表1）。

3 討論

泌尿系統結石是空軍飛行員高發疾病，在民航飛行員中其發病率也位居前列[4]，其中難以治愈的腎臟結石是造成飛行員醫學停飛的重要疾患[5]，其原因是擔心飛行過程中加速度作用可能造成結石移位進而引發腎絞痛發作，影響飛行安全。國外已有戰斗機飛行員[6]以及民航飛行員[7]在飛行過程中腎絞痛發作影響飛行安全的報道。因此，單座戰斗機飛行員腎臟結石必須治愈后方能重返飛行崗位。

飛行人員腎臟結石具有不同于一般人群的特點，多為體檢發現，結石體積小，長徑僅為數毫米，多無臨床癥狀[8]，發現時結石長徑在2～8 mm，臨床上，此種類型結石多可經輸尿管自行排出體外而不引起尿路梗阻，因此在一般患者中不需要特殊處理，可僅行藥物治療，定期隨診[9]。但對于飛行人員，如在飛行過程中排石導致腎絞痛發作，造成空中失能，將會導致嚴重后果，因此在結石治愈前不予放飛。多數飛行人員腎結石患者經體外沖擊波碎石治療，結合多飲水、適度運動，可以取得滿意療效。但部分腎臟結石患者，因結石體積小，難以定位，或因結石硬度大、結石位于腎臟下盞等原因，體外沖擊波碎石治療效果欠佳，結石始終難以排出，造成飛行員長時間脫離飛行崗位。開放手術結石也多難以取出，而且手術創傷很大。因此，保守治療難以奏效的飛行員腎臟小結石是空勤保障的難點。

表1 14例戰斗機飛行員病例資料

飛行員腎臟結石的診斷主要依靠腹部超聲檢查和CT掃描，患者多為常規體檢時超聲檢查發現腎臟強回聲影，進一步行腹部非增強CT掃描確診，因此，結石多在數毫米時即被發現。但是，術前的影像學檢查難以區分較小的結石和腎乳頭鈣化。腎臟結石是位于腎臟集合系統內的游離結石，具有活動度，有排出至輸尿管導致腎絞痛的風險。腎乳頭鈣斑為腎臟乳頭黏膜下的鈣質沉著，或與黏膜相融合，被認為是結石的前體，但是短期內脫落形成游離結石的概率極低，不會影響飛行安全。腎乳頭鈣斑和長徑小于4 mm的腎臟結石在CT片上都表現為緊貼腎臟實質的小高密度影，因此難以準確區分。近年來，將輸尿管軟鏡技術應用于飛行員腎臟小結石的治療和腎乳頭鈣斑的診斷，取得滿意效果，大幅縮短了治療和地面觀察的時間[10]。輸尿管軟鏡具有柔韌的鏡體，末端可以彎曲，可以經過尿道、膀胱、輸尿管進入腎臟集合系統，通過軟鏡置入激光光纖和取石網籃可以進行腎臟結石碎石、取石治療。通過輸尿管軟鏡檢查也可以明確的區分術前影像學檢查難以診斷的結石與鈣化，因此對于既往保守治療無效而停飛的“腎結石”飛行員（尤其是長徑≤4 mm的患者），在應用輸尿管軟鏡技術確診為腎乳頭鈣斑之后，避免了其不必要的停飛。在本組病例中，有9例患者軟鏡下發現腎臟結石，采用取石網籃將結石取出，5例患者術中軟鏡反復檢查，未見結石，所有患者術后復查CT掃描，仍有2～4 mm的高密度影，診斷腎乳頭鈣斑，準予特許飛行。

目前針對腎臟結石的形成機制沒有明確定論，Randall斑學說是其中較為重要的一種，Alexander Randall于1937年首次報道并且提出了腎臟結石起源的Randall斑學說[11]。Randall斑位于腎乳頭間質頂端，主要成分為磷酸鈣，磷酸鈣不斷聚集會造成尿路上皮的損傷與破裂，尿液中的草酸和鈣會依附并聚集在腎乳頭頂端的Randall斑塊上，不斷的增大形成腎臟結石，因此Randall斑被認為是結石的起源。根據收住我單位飛行員腎臟結石成分分析結果，均為為草酸鈣結石，部分混合有磷酸鈣成分。目前許多研究都提示，Randall斑在草酸鈣結石形成過程中發揮重要作用[12]，因此推測在飛行員病例中，CT及輸尿管軟鏡所發現的腎乳頭鈣斑為草酸鈣成分附著于Randall斑形成。雖然腎乳頭鈣斑短期內不容易脫落，不會對飛行造成影響，但鈣斑也被認為是結石的前體，有進一步發展成結石的可能，因此對于準予特許飛行的患者，在指導其均衡膳食、增加日常飲水量的同時，必須給予密切監測，每6個月復查尿常規和泌尿系統CT觀察鈣斑變化，如有明顯變化，重新進行醫學鑒定。在本組病例中，1例患者隨訪期間原有腎乳頭鈣斑消失，另有1例出現新發結石，不除外原有鈣斑發展、脫落形成結石的可能，行二次輸尿管軟鏡取石術后再次放飛。

通過本組病例可以明確，對于輸尿管軟鏡結合腹部CT確診腎乳頭鈣斑的單座戰斗機飛行員，經嚴密評估，可以安全飛行，但在特許飛行期間需密切隨診觀察，警惕腎乳頭鈣斑出現變化。如有變化、考慮出現新發結石，應及時診療，重新進行醫學鑒定。