我院加強合理用藥管控的措施及成效

空軍特色醫學中心作為一所駐京軍隊三級甲等醫院，近年來，按照軍委后保部合理用藥專項檢查、軍委重點行業領域整肅治理專項活動的有關要求，通過制定和落實一系列合理用藥管控措施，不但有效規范了臨床用藥行為，還較好滿足了患者用藥需求，藥占比、抗菌藥物預防使用率等指標也持續向好發展。

1 背景介紹

北京市政府發布的《關于印發〈醫藥分開綜合改革實施方案〉的通知》中規定，到2017年底，公立醫院藥占比（不含中藥飲片）力爭降到30%左右。國內學者研究得出以下結論，藥占比管制措施盡管有可能在短期內抑制一下“以藥養醫”的格局，但對矯正過度醫療的激勵機制并降低醫療費用上漲幅度不起作用。因此，控費政策“組合拳”中，藥占比管制具有過渡性質[1]。2019年初，國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，要使用合理用藥相關指標取代單一使用藥占比考核，包括控制輔助用藥收入占比、加強抗菌藥物使用管理、保證基本藥物使用等。粗放的管理逐步變成精細化、高質量的管理，更加突顯了每張處方的合理性和患者用藥的質量安全。國內各大醫院在管控臨床合理用藥工作方面開展了積極有效的嘗試。西南醫院建立住院總藥師工作模式，鼓勵臨床藥師深入參與臨床藥物治療工作，還首創駕照式合理用藥管理系統，實現對醫師合理用藥情況量化計分管理，不但有效規范了臨床用藥，而且切實減輕了患者的經濟負擔[2]。長海醫院通過構建科室主任負責制的監管體系，實施藥品用量異常預警制度等措施，促進合理用藥水平提升[3]。

針對在軍委機關專項檢查中所暴露的問題，我院積極借鑒其他軍地醫院的先進管理經驗，通過完善藥品目錄、制定剛性措施、明確管理流程、落實獎懲機制，解決了不合理用藥的沉疴頑疾，也取得了明顯的管控成效。其中，與2017上半年相比，藥占比由40%左右降至最低30%左右，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率由40%以上降至15%以下，藥品不良反應上報率由0.32%提高至1%以上，不合格處方及醫囑數量也大幅減少。

2 管理方法及工作成效

針對合理用藥工作中存在的問題，醫院黨委高度重視，帶領機關及藥學部等職能科室深入分析研究，通過制定和落實加強合理用藥管控的一系列規定及措施，有效遏制了不合理用藥問題。

2.1 優化基本藥品供應目錄 一是邀請北京市軍地醫院的中醫專家來院座談，為基本藥品目錄“診斷把脈”，精簡目錄中的中成藥品規。二是通過統計藥品流量和征求臨床意見，合理剔除多余品規，杜絕藥品“一品多規”，同時積極引進一批納入北京市醫保報銷范圍的新藥，滿足臨床診療急需。三是重新梳理門診、急診及住院藥品目錄，建立落實藥庫分級盤點制度，做到賬賬核對，盤盈盤虧到位，徹底厘清了藥品管理“脈絡”。目前，我院基本藥品目錄品規數符合國家規定的1 500種以內，藥庫盤點賬物相符率達到95%以上。

2.2 制定管控措施“組合拳” 一是借鑒駕照式合理用藥管理理念，制定《規范處方點評及加強合理用藥管理的十條剛性措施》，將處方點評中的問題處方按照不規范、不適宜、超常等三類進行缺陷分類，同時明確了針對科室及醫師個人的處罰標準，并將科室不合理用藥情況與科室主任任期考評掛鉤，還明確了三級審藥機制及處方醫師申訴流程。二是進一步修訂完善了《抗菌藥物合理使用指導原則》，成立了由呼吸、感染、重癥、血液、臨床藥學等專家組成的抗菌藥物臨床應用指導專家組，開展院內特殊使用級抗菌藥物會診，并對問題處方相關責任醫師提出的申訴請求進行綜合評議，還明確了碳青霉烯類藥物及替加環素使用上報審批流程。三是強化重點監控藥品管控，根據輔助藥品實際使用情況，參考國家和軍隊公布的重點監控藥品目錄，建立醫院重點監控藥品目錄，通過限采、限供等手段加強管控。四是建立超說明書用藥備案制度以滿足專家經驗用藥的需求，由申請科室提供最新的醫學指南和專家共識，在臨床藥師基于循證醫學基礎上審核后，在藥事會上經全體委員討論審議后備案執行。

2.3 開展處方點評閉環管理 一是建立“藥師點評-申訴確認-講評公示”的閉環管理流程。藥學部組織臨床藥師按照不低于“剛性措施”明確的標準完成處方點評；將問題處方通報臨床科室確認，如有疑義啟動申訴流程；最后組織醫師藥師見面討論會、周例會對問題處方進行講評公示。二是嚴格落實獎懲制度。醫療職能部門負責記錄不合理用藥檔案，對臨床醫師進行談話告誡，暫停處方權，按規定扣罰質量分；政治部門負責與考評晉升掛鉤，落實取消評先評優，實施黨紀或行政處分，干部退役或聘用制人員解聘等。三是壓實科室主任主要管理責任。院長和科室主任簽訂合理用藥責任狀，充分發揮科室主任在質控小組中作用，督導科室成員加強臨床合理用藥宣教學習，落實合理用藥指導監管職責。

3 存在問題及原因分析

結合全軍合理用藥專項檢查中專家的反饋意見，通過分析醫院藥品管理的實際情況，主要梳理出以下4個方面的問題，分別是管控抗菌藥物缺乏有力措施，不經辨病辯證濫用中成藥，大劑量、長療程、多種聯用輔助用藥，臨時采購藥品頻次偏多等。上述問題不僅是不少科室的共性問題，同時也是醫療管理的難點問題。對其中深層次原因進行剖析，主要有以下3個方面。

3.1 基本藥品目錄不完善 我院2017上半年藥品基本供應目錄共計1 640品規（含中成藥384品規），超過等級醫院評審中成藥不超過300品規的規定，個別藥品還存在“一品雙規”。因中成藥占比大，不但影響引進一些療效確切、臨床急需的新藥，還造成臨時采購頻次偏多的問題。

3.2 臨床用藥行為不規范 在中央軍委組織的專項檢查中暴露出一些典型的不合理用藥問題，在各科室中具有一定代表性，其中包括超劑量、超療程、無明確指征使用抗菌藥物，特別是Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率偏高；中藥注射劑使用存在禁忌證用藥、超頻次用藥、聯合用藥不當、連續用藥不適宜等問題；此外，還存在重點監控品種使用不當問題。發生以上問題的原因是多方面的，既有醫生用藥習慣不當，或者極個別人違規開具“大處方”，也有職能科室監管不嚴，以及合理用藥培訓考核不夠深入扎實。

3.3 制度規定落實不嚴格 臨床藥師數量長期不足，無力開展全處方前置審核，也無法調配人員外出參加專項培訓。同時，還缺乏先進的信息化手段對住院抗菌藥物使用施行分級管理。對點評中發現的不合理用藥問題處置、管理力度及方法也不夠科學，處罰力度偏軟。

4 下一步改進措施

合理用藥事關患者用藥的質量安全，是醫療質量管理的重要內容。黨的十九大報告提出，我國從高速發展進入到高質量發展階段，因此國家對公立醫院的管理日趨科學化、精細化、人性化。國內學者研究表明，藥占比下降與醫療費用上漲之間并沒有相關性，而藥占比下降與檢查費增多和分解診療的增加存在著相關性[4]。筆者認為，藥占比管控的政策確實對控制藥費上漲趨勢，以及遏制臨床不合理用藥亂象起到積極作用，也為醫院管理者提出了合理用藥管控的明確目標。如果臨床科室真正杜絕了不合理用藥情況，藥占比自然而然會降低，藥占比可以作為科室工作管理的直觀指標。當然，實現合理用藥需要醫院管理者、醫務人員及患者的共同努力，醫院如何持續深化合理用藥管理還有很長的路要走。

4.1 要加強信息化建設 有文獻報道，北京朝陽醫院采用軟件和藥師相結合的兩級審方模式，實現了全處方的前置審核。不但降低了不合格處方率，同時提高了患者滿意率[5]。因此，要為臨床藥師開展合理用藥工作提供信息化手段，將精力重點放在指導臨床用藥及合理用藥咨詢等方面，真正發揮臨床藥師的作用。要加快門診和住院信息系統升級改造，通過信息化手段實現藥物分級分類自動管理、處方前置審核等，盡量減少人為差錯。

4.2 要重視抗菌藥物管理 抗菌藥物管理是醫院合理用藥監管的重中之重。國家從2012年開始大力整治抗菌藥物不合理使用，在地方醫院成效顯著。但是我院仍存在抗菌藥物選用過程中，藥敏送檢率低的“頑疾”，必須持續強化抗菌藥物分級管理制度執行力度。

4.3 要細化各類藥品管理 應當按照上級規定開展中藥飲片處方點評工作，成立由中醫學、中藥學、醫療和醫療保險管理等專家組成的中藥飲片處方點評組織，還要對中成藥臨床應用進行動態監測、超常預警、分類排序和重點監管，并由醫療管理部門組織對西醫師進行中成藥培訓考核授權。

4.4 要開展全流程管控 近年醫院門診次均藥費增長較快，與醫改的目標不符，應從全流程各個環節加以控制。加強就診實名制管理，逐步減少“一人持卡，全家吃藥”的情況，還要通過加強門診病歷書寫，監管“點名吃藥”“按藥診斷”的不合理情況，切實提高醫院藥品保障效益，降低藥費成本支出。