唐氏綜合征合并先天性心臟病外科治療的臨床分析

唐氏綜合征是人類發現的第一個染色體疾病，常常合并多種類型的先天性心臟病[1]，本研究分析總結深圳大學總醫院胸心外科從2013年2月—2018年2月收治的39例唐氏綜合征合并先天性心臟病患兒的臨床資料，探討其治療效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取深圳大學總醫院胸心外科從2013年2月—2018年2月收治的39例唐氏綜合征合并先天性心臟病患兒39例，其中男26例，女13例，年齡4～36個月，平均（15.0±2.7）個月，體質量5～15 kg，平均（8.6±2.1）kg。疾病類型包括單純室間隔缺損13例，單純房間隔缺損8例，室間隔缺損合并房間隔缺損10例，部分型房室間隔缺損3例，完全型房室間隔缺損5例。所有患兒均在當地婦幼保健醫院行遺傳學檢查確診為唐氏綜合征，多數具有以下臨床表現：特殊面容包括寬眼距、雙眼外眺上斜、小眼裂、小外耳、塌鼻梁、鼻梁低平等；部分患兒有通貫掌；絕大多數患兒生長發育遲緩和智力發育較同齡患兒落后。所有患兒術前均接受胸部X線片、心電圖和經胸心臟彩超檢查。心電圖均為竇性心律，其中有右束支傳導阻滯6例，左前分支傳導阻滯7例。參考美國超聲心動圖協會指南的評分依據評估術前肺動脈高壓[2]，中度肺動脈高壓者27例，重度肺動脈高壓者12例。心功能評級根據美國紐約心臟病學會（NYHA）標準判定。

1.2 方法 所有患兒均氣管插管全身麻醉，其中12例合并重度肺動脈高壓患兒采用胸骨正中切口，其余27例患兒采用右側腋下小直切口，所有患兒均在中度低溫體外循環下完成手術，術中均使用膜式氧合器和改良超濾。修補室間隔缺損直徑較大的，都采用滌綸補片5-0 prolene線帶墊片連續縫合修補，室間隔缺損直徑在5 mm以下的，采用帶墊片雙頭針滌綸線直接縫合；修補房間隔缺損，6例缺損直徑小于10 mm，給予直接連續縫合，12例缺損直徑大于10 mm，給予自體心包補片連續修補；矯治完全型房室管畸形均采用雙補片法，分隔共同房室瓣后先修補室間隔缺損，然后縫合瓣裂，注水試驗測試修補效果，最后采用心包補片修補原發性房間隔缺損。

1.3 術后隨訪 所有患兒術后根據患兒心臟大小及恢復情況口服地高辛、卡托普利、螺內酯等藥物。隨訪內容包括臨床癥狀、心功能、超聲心動圖、心電圖、胸片等。隨訪時間為出院時、術后6個月和術后1年，然后每年隨訪1次。

1.4 觀察指標 主要觀察圍術期主要指標，對比觀察術前和術后6個月應用超聲心動圖檢查的肺動脈壓力（pulmonary artery pressure，PAP）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter ，LVESD）、左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心房左右徑（left and right atrial diameter，LAD）等指標。

1.5 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期主要指標結果 所有39例患兒均順利停體外循環機輔助，體外循環時間（66.5±8.3）min，主動脈阻斷時間（43.5±6.9）min。全組無手術死亡，手術成功率100%。術后呼吸機輔助時間（18.0±2.1）h。重癥監護時間（66.0±5.6）h。住院時間（12.0±1.8）d。39例患兒均成功治愈出院，隨訪時間為術后3、6、12個月，本組患兒1年隨訪率100%。

2.2 手術前后超聲心動圖檢查的比較 患兒術中肺動脈測壓結果提示術前均為中高度肺動脈高壓，術后為中低度肺動脈高壓，只有2例高度肺動脈高壓（表1）；術后6個月NYHA心功能分級與術前比較結果相比也明顯好轉，術前的24例Ⅲ級和Ⅳ級心功能術后均成為Ⅰ級和Ⅱ級（表2）；左心房內徑、左心室內徑、左心室射血分數隨訪檢查結果提示左心內徑明顯減小，左心射血分數數值明顯提高，差異有統計學意義（表3）（P＜0.05）。

表1 唐氏綜合征合并先天性心臟病術中肺動脈測壓結果（n=39）

表2 唐氏綜合征合并先天性心臟病術前和術后6個月心功能結果（n=39）

表3 唐氏綜合征合并先天性心臟病術前和術后6個月超聲心動圖相關結果對比（n=39）

3 討論

唐氏綜合征1866年首先由Joha Langdon Down描述，是人類中發現的第一個染色體疾病，也是目前最常見的人類染色體疾病[3]。唐氏綜合征為染色體異常而導致胎兒畸形的主要因素[4]，在活產嬰兒中發生率為0.14%（1/700），患者常存在嚴重智力發育障礙，常合并心臟和其他器官的先天畸形，其中約40%患有先天性心臟病。目前認為，唐氏綜合征患兒合并先天性心臟病的病情較復雜[5]，流行病學調查發現，不同國家和地區唐氏綜合征患兒常合并的先天性心臟病類型有所差異，但主要還是以間隔缺損的先天性心臟病為主[6]，本組病例中室間隔缺損最多為23例，而房室間隔缺損為8例，與文獻報道基本一致[3]，但國內也有報道以動脈導管未閉為主的，本組中卻無動脈導管未閉患兒，其原因尚待進一步探討。

相對于普通先天性心臟病患兒，唐氏綜合征合并先天性心臟病患兒被認為更容易早期發展為肺動脈高壓，其原因目前認為一方面是這類患兒肺組織發育異常及身體發育畸形等常導致早期出現不可逆的肺血管損害，并呈進行性發展；另一方面由于遺傳基因學改變，導致肺動脈血管存在先天性發育異常表現。因此，對于這類患兒要加強預防早期出現肺動脈高壓的可能[7]。本組39例患兒均合并中度以上肺動脈高壓，所有患兒在術前準備完善后均進行手術治療，術后無死亡，術后6個月復查結果提示除2例仍為重度肺動脈高壓繼續口服藥物治療外，其余患兒肺動脈壓力均在中度以下水平，手術治療效果滿意。唐氏綜合征患兒由于常常伴有智力發育障礙，手術后早期往往不能配合治療，尤其是拔出氣管插管早期會出現躁動、情緒異常、恐懼等情況，甚至出現自行拔出氣管插管、引流管等情況，尤其是對合并肺動脈高壓的患兒，術后躁動容易導致肺血管痙攣，出現肺動脈高壓危象等危機狀態，因此對于這類患兒處理早期進行完善的臨床病情評估和診斷，及時進行外科治療外，在圍術期要加強觀察處理，盡量在患兒完全意識恢復，呼吸循環盡量穩定后再拔除氣管插管，對于拔出氣管插管后出現躁動的患兒必要時適當藥物鎮靜處理。

有研究顯示，雖然合并唐氏綜合征患兒的術后左室心搏做功與舒張末期容積的比值稍低，左室射血分數較低，左室功能改善不顯著，或術后24 h內心指數及氧合指數較染色體正常組低，但術后生存率和病死率與染色體正常的先天性心臟病患兒比較差異無統計學意義[6]。本組39例患兒均接受手術治療，無死亡，且術后6個月復查，患兒的左心室舒張末內徑、左心室收縮末內徑、左心房內徑和左心室射血分數均較術前有明顯改善，差異具有統計學意義。多數研究證實，手術風險及預后與術前肺動脈高壓程度、心臟間隔缺損大小及心內畸形類型有關，而與是否合并唐氏綜合征并無直接相關性[1]。

綜上所述，唐氏綜合征合并先天性心臟病患兒早期行一期矯治手術效果良好，手術風險無明顯增加。但由于這類患兒更容易出現早期肺動脈高壓，需要早期診斷并及時手術治療，術后圍術期需要重點防范由于智力障礙引發的躁動等問題。