甲潑尼龍對難治性癲癇患兒免疫細胞分化及HMGB1、NSE表達的影響

癲癇是臨床常見的兒科神經系統疾病，其病理類型多樣且發作時間難以預知，極大增加了治療的難度[1]。難治性癲癇是小兒癲癇中較為嚴重的一種類型，其發生率約占癲癇的20%～30%，其特點是病情反復發作、病程時間長，臨床難以控制且預后不佳。研究表明，難治性癲癇患兒隨著病情反復，體內炎性因子水平不斷提高，機體免疫功能紊亂，然而其中具體的發病機制尚不明確[2]。目前臨床多采用生酮飲食對難治性癲癇患兒進行治療。生酮飲食是一種低碳水化合物、高比例脂肪搭配適量蛋白質的飲食治療方案[3]。其為機體饑餓時提供所需的脂肪代謝分解產物來實現治療目的。甲潑尼龍是常用于治療癲癇性腦病的激素藥物，其具有神經元保護作用[4]。然而目前鮮有研究將生酮飲食與甲潑尼龍聯合應用于難治性癲癇的治療。高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein B1，HMGB1）是炎癥因子的一種，研究表明其與Toll樣受體等相互作用從而在癲癇的發作中發揮重要作用[5]。神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）主要表達于神經內分泌細胞及神經元中，其是目前常用的癲癇診斷指標之一[6]。本研究對連云港市第一人民醫院收治的難治性癲癇患兒采用生酮飲食聯合甲潑尼龍進行治療，觀察治療前后患者免疫細胞分化及HMGB1、NSE表達的變化情況，從而探討生酮飲食聯合甲潑尼龍在治療難治性癲癇患兒中的臨床價值，旨在為難治性癲癇患兒的治療提供治療思路及參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 經我院倫理委員會批準，將我院2015年1月—2019年6月間收治的126例難治性癲癇患兒作為研究對象，并依照隨機信封法將患兒分為觀察組和對照組，每組63例。觀察組中男39例，女24例，年齡2～5歲，平均（3.49±0.34）歲，病程3～48個月，平均（15.93±5.48）個月，智力發育障礙54例；對照組中男37例，女26例，年齡2～5歲，平均（3.62±0.44）歲，病程3～46個月，平均（16.03±6.38）個月，智力發育障礙53例，2組患兒臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 評價標準 納入標準：符合難治性癲癇診斷標準（ILAE2010）中相關診斷標準[7]，即使用2種以上一線抗癲癇藥物治療，且抗癲癇藥物療效和用量均已達最佳療程和最大耐受劑量，但仍無明顯療效；患者每周發作7次以上；患者法定監護人對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：存在嚴重心血管、消化、呼吸系統疾病；存在肝腎系統或泌尿系統疾病；存在免疫缺陷性疾病者；依從性較差，無法配合本研究。

1.3 方法 對照組患兒采用傳統治療聯合生酮飲食方案進行治療，入院后由專業的生酮治療團隊對患兒監護人進行培訓，完善各項檢查，采用生酮治療前28周對原有治療藥物劑量和種類不做調整，患兒開始進行生酮治療前24 h禁食，并由護士每6 h監測1次血糖及血酮，必要時給予橙汁防止其血糖過低，當血酮水平達3 mmol/L時開始進行生酮治療。患兒在開始生酮治療前1周均住院觀察，由專業的營養師依照生酮治療標準將蛋白質和脂肪、碳水化合物的比例逐步過渡至4∶1，持續治療3個月。觀察組在對照組基礎上加用甲潑尼龍進行治療，使用葡萄糖注射液溶解20 mg甲潑尼龍進行靜脈滴注，同時給予西咪替丁靜脈滴注預防應激性潰瘍的出現，每天治療1次，并口服鉀及鈣劑預防電解質紊亂，動態監測血壓血糖，持續治療五d后改為每天口服2 mg/kg劑量的甲潑尼松片，2周后依照患者病情進展適當減量至持續治療2～3個月。

1.4 觀察指標 在結束生酮飲食治療后6個月時對患兒臨床療效進行評估，共包括控制、顯效、有效及無效，其中作用次數減少100%以上記為控制，發作次數減少75%以上記為顯效，發作次數減少50%以上記為有效，發作次數減少低于50%或病情加重則記為無效，總有效率為控制率、顯效率及有效率之和。治療前及治療結束出院后隨訪6個月時采集空腹靜脈血，平均分為2份，其中1份離心收集血清，后采用酶聯免疫吸附法檢測血中HMGB1及NSE水平，并采用流式細胞術檢測血中免疫細胞水平，共包括Th1、Th17、CD4+CD25-T和CD4+CD25+T細胞水平。

1.5 統計學處理 應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，計量資料以±s表示，并采用χ2及LSD-t檢驗分析組間數據，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效調查結果 結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 2組難治性癲癇患兒治療臨床療效調查結果

2.2 血中HMGB1及NSE水平檢測結果 結果顯示，治療前2組HMGB1及NSE水平差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2組血中HMGB1及NSE水平均明顯降低，且差異有統計學意義（P＜0.05），治療后觀察組血中HMGB1及NSE水平明顯低于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2組難治性癲癇患兒血中HMGB1及NSE水平檢測結果

2.3 血中免疫細胞分化水平檢測結果 治療前2組血中Th1、Th17、CD4+CD25-T、CD4+CD25+T水平差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2組患者血中Th1、Th17水平均明顯降低，CD4+CD25-T、CD4+CD25+T水平明顯升高，且差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組血中Th1、Th17水平均明顯低于對照組，CD4+CD25-T、CD4+CD25+T水平明顯高于對照組，且差異存統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 2組難治性癲癇患兒血中免疫細胞分化水平檢測結果（%）

3 討論

難治性癲癇是臨床常見的兒科疾病，其主要為神經元異常放電導致大腦機能出現短暫失調，具體臨床癥狀為意識、運動、行為等出現異常[7]。該病具有發病反復、病程久、發病突然等特點，從而成為臨床難治的腦部慢性疾病。長期發病導致患者機體免疫能力下降，體內炎癥細胞因子表達增加[8]。炎癥細胞因子可增加神經細胞內游離鈣離子水平，加快N-甲基-D-天門冬氨酸Ⅰ型亞單位的合成，從而神經細胞和神經遞質受到影響，中樞神經系統興奮性增強，癲癇發作閾值下降，進而促進癲癇的發生發展。現有研究表明難治性癲癇患兒體內的CD8+T細胞以及NK細胞比例顯著提高，且調節性T細胞比例顯著下降[9]。過氧化物酶增殖物激活受體γ（PPAR-γ）參與機體免疫應答及脂質代謝的主要調節因子[10]。CD4+細胞轉化為效應T細胞主要由PPAR-γ進行調控，PPAR-γ可以通過活化JAK-STAT信號通路來下調Th1細胞的分化，且可以通過抑制ROR-γt來抑制Th17細胞的分化[11]。當機體出現異常免疫應答時，Treg細胞表達增加，并對異常的免疫應答起到抑制作用，當Treg細胞水平降低時會導致自身免疫性疾病的發生。有研究表明，PPAR-γ在Treg細胞功能的發揮中具有重要調節作用[12]。COX-2是氧化應激分子，其參與炎癥反應，并有研究發現其在癲癇發作后表達水平提高。

HMGB1是非組蛋白染色體結合蛋白，其主要存在于腦部、心臟、脾臟及肝腎中。研究發現其參與多種疾病的炎癥反應，在膠質瘤、敗血癥中都存在異常表達。有研究發現HMGB1在癲癇患者中高表達，且與病程進展呈現正相關，并可以提示藥物治療效果[13]。NSE是烯醇化酶的一種，參與機體糖酵解代謝，當機體出現缺氧、缺血、中毒等損傷時，NSE釋放，并隨著血腦屏障的破壞進入血液循環，從而臨床常將其作為腦損傷標志物，并根據其表達水平判斷神經元受損程度。生酮飲食是目前常用的難治性癲癇治療方案，其療效得到廣大醫師認可，氮氣治療機制尚不明確。目前學者提出的假設主要有生酮飲食可以增加抗癲癇神經遞質的生成，以及生酮飲食增加癲癇發作閾值等[14]。然而生酮飲食對機體免疫功能的影響鮮有研究。本研究觀察患者治療前后Th1、Th17與Treg細胞水平的變化[15-16]。本研究結果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對照組，且治療后觀察組患者血中HMGB1及NSE水平明顯低于對照組。進一步分析患者血中免疫細胞分化水平結果顯示，治療后觀察組患者血中Th1、Th17水平均明顯低于對照組，CD4+CD25-T、CD4+CD25+T水平明顯高于對照組。分析認為，癲癇患兒的免疫系統失調，機體免疫細胞分化存在異常。生酮飲食可以提供患兒的免疫功能，分析原因可能是生酮飲食增加PPAR-γ地表達，從而調節免疫細胞的分化。在采用生酮飲食的基礎上采用甲潑尼龍治療，可有效起到促皮質素治療的同時加速修復患者體內損傷，保護患者神經元及免疫功能，有效改善患者血中免疫細胞分化水平及血中HMGB1及NSE水平。在生酮飲食治療基礎上采用甲波尼龍治療可有效緩解痙攣，并可降低其不良反應，分析認為其可能與采用甲波尼龍沖擊治療后可有效改善癲癇患者腦電持續狀態，抑制癲癇樣放有關。

綜上所述，采用生酮飲食聯合甲潑尼龍對難治性癲癇患兒治療后顯著改善血中免疫細胞分化水平，并降低血中HMGB1、NSE表達。但本研究臨床樣本數較少，且并未對患者進行長期隨訪追蹤研究，有待后續深入研究分析。