雙氣囊小腸鏡在小腸異物取出中的臨床價值

小腸異物以膠囊內鏡滯留為主，膠囊內鏡攝入體內大多數72 h后排出體外，膠囊內鏡停留體內超過14 d則稱為膠囊滯留[1]。隨著膠囊內鏡的普及，膠囊內鏡滯留的病例數也相應增加，目前外科手術仍然是很多醫院首選的方式，這可能與小腸鏡操作費時并具有一定技術難度導致其未廣泛普及有關。在有經驗的小腸鏡中心，膠囊內鏡及其他小腸異物通常首選通過小腸鏡嘗試取出，外科手術作為補充手段，國內外已有一些報道證實了小腸鏡治療小腸異物（尤其是膠囊內鏡）的安全有效性[2-6]，小腸異物經小腸鏡取出情況文獻中亦有描述（樣本量較小）[4-6]，席筱厚等[7]報道1例小腸柿石經雙氣囊小腸鏡成功取出；李文杰等[8]報道1例回腸遠端巨大糞石嵌頓，在經肛小腸鏡下予網籃及圈套器碎石后反復拖拽到升結腸；Nakamura 等[9]報道22例小腸異物（12例膠囊內鏡，3例義齒，3例醫療管，2例蠕蟲，1例藥包，1例腸道石頭）經雙氣囊小腸鏡成功取出19例（成功率86.3%）。本研究回顧性分析2015年4月—2019年1月空軍特色醫學中心收治的13例小腸異物（膠囊內鏡滯留8例）治療經驗，評估雙氣囊小腸鏡在小腸異物取出中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 對象 2015年4月—2019年1月空軍特色醫學中心共診治了13例小腸異物的患者，男3例，女10例，年齡29～66歲，平均（51.7±12.1）歲，其中膠囊內鏡滯留8例，義齒誤吞3例，螺絲釘誤吞1例，膽道支架墜入腸道1例。

1.2 進鏡途徑選擇 小腸鏡檢查前行腹部平片判斷異物位置并除外小腸穿孔，對膠囊內鏡滯留者還需行腹盆腔CT檢查評估小腸狹窄的部位、特點（單發狹窄或多發狹窄、膈膜樣狹窄或長節段狹窄）及性質（良性狹窄或惡性狹窄）等。膠囊內鏡滯留者通常首先選擇經口進鏡嘗試到達膠囊滯留部位并取出膠囊，經口不能到達膠囊滯留部位可嘗試經肛途徑到達導致膠囊滯留的狹窄處取出膠囊（必要時可先行狹窄擴張后取出膠囊）；其他異物根據異物的位置決定進鏡途徑（第1～4組小腸優先選擇經口進鏡，第5～6組小腸優先選擇經肛進鏡）。

1.3 小腸鏡方法 采用EN-580T雙氣囊小腸鏡（富士株式會社，日本）。經口進鏡，要求術前禁食12 h，異丙酚靜脈麻醉，氣管插管輔助呼吸，心電及血氧監護下進行小腸鏡檢查。經肛進鏡要求檢查前一天進流質飲食，晚餐后禁食并服用復方聚乙二醇電解質散（舒泰清）246.6 g加入2 000 ml水中清潔腸道，檢查當天凌晨2：00再次服用復方聚乙二醇電解質散（舒泰清）246.6 g加入2 000 ml水中清潔腸道，直到排清水樣便為止，檢查1 h前服用西甲硅油12 ml去除腸道氣泡，在異丙酚靜脈麻醉下行經肛小腸鏡檢查。檢查中通過鏡身和外套管依次反復充氣、放氣、勾拉、滑行等方式進鏡，使腸管不斷地褶縮在外套管上，以到達異物滯留部位為目標，因腸腔固定等情況不能繼續進鏡時退鏡；到達目標部位后通過異物鉗和/或圈套器取出異物。

1.4 數據收集及分析 收集13例小腸異物的類型、術前檢查方式、有無腹部手術史、小腸鏡類型、小腸鏡進鏡途徑、小腸異物是否取出、術中發現異物滯留位置等。分析滯留小腸的膠囊內鏡取出失敗的影響因素。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示，計數資料以率（%）表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 13例患者中，男3例，女10例，年齡29～66歲，平均（51.7±12.1）歲，其中膠囊內鏡滯留8例（61.5%，8/13），義齒嵌頓小腸3例（23.1%，3/13），螺絲釘誤吞1例（7.7%，1/13），膽道支架脫入小腸1例（7.7%，1/13）。小腸異物滯留時間：7～1 460 d。異物滯留期間患者均沒有出現腸道梗阻及穿孔等表現，只有1例膽道支架脫入小腸的患者有腹部隱痛表現（表1）。

2.2 經小腸鏡異物取出情況 小腸異物總體取出成功率69.2%（9/13）、失敗率30.8%（4/13）（1例假牙在空回腸交界處嵌頓較深，異物鉗無法取出）。膠囊滯留取出成功率62.5%（5/8）、失敗率37.5%（3/8，原因為小腸狹窄經口及經肛小腸鏡均無法到達膠囊內鏡滯留部位）。根據術前檢查9例首選經口進鏡，其中1例患者因經口進鏡未發現異物，加做經肛小腸鏡仍然未到達異物滯留部位，并且所見小腸黏膜未見病變；1例患者首選經肛進鏡（腹部X線片顯示膠囊內鏡滯留于下腹部小骨盆內）。膠囊內鏡滯留的8例患者中4例（50.0%）為克羅恩病、2例（25.0%）為十二指腸惡性腫瘤（其中1例為十二指腸腺癌經小腸鏡取出膠囊并確診后轉外科行小腸腺癌根治切除術，另外1例患者為十二指腸腺癌拒絕外科手術）、1例（12.5%）為惡性間質瘤（膠囊內鏡取出后轉外科行根治性切除術）、1例（12.5%）為腹膜炎術后粘連性腸梗阻（經口及經肛小腸鏡均無法探及膠囊，后經外科手術取出滯留膠囊，并行粘連松解+部分小腸切除術）。8例膠囊內鏡共有5例成功取出，取出成功率為62.5%，取出的患者中無并發癥發生。3例取出失敗者，經口或經肛小腸鏡均未到達膠囊內鏡滯留部位，2例患者因有腹部手術史腸粘連較重，小腸鏡未能到達病變及膠囊內鏡滯留處，1例患者距幽門350 cm見兩處環形狹窄、鏡身無法通過。3例小腸鏡下膠囊取出失敗者中2例經外科手術取出膠囊（術后診斷分別為克羅恩病、腹膜炎術后粘連性腸梗阻），另1例克羅恩病患者失訪（表1）。

表1 13例小腸異物患者臨床資料

2.3 影響膠囊取出因素分析 8例膠囊內鏡滯留的患者均選擇經口進鏡，成功率62.5%，成功組和失敗組分別為5例和3例，其中成功組中2例膠囊內鏡滯留部位為十二指腸。空回腸膠囊內鏡滯留的6例患者中，成功取出膠囊內鏡的3例患者均無腹部手術史，而失敗的3例患者中有2例既往有外科手術史，既往腹部手術史可能是影響小腸鏡取出膠囊的影響因素。

2.4 膠囊內鏡滯留病例特點 8例膠囊內鏡滯留病例行膠囊內鏡檢查的適應證分為：腹痛（5例，62.5%）、小腸出血（3例，37.5%），腹痛伴小腸出血（2例，25.0%）。8例患者在行膠囊內鏡檢查前均未明確病因，均未行腹部X線片及小腸CT/MRI、小腸造影等輔助檢查。回顧該8例患者病史，發現其中1例患者在行膠囊內鏡檢查前有間斷惡心、嘔吐、排氣減少等不全梗阻表現。所有膠囊內鏡滯留患者在膠囊滯留后均無急性腸梗阻的表現，8例膠囊內鏡滯留者的膠囊內鏡滯留中位時間為24.5 d（范圍7～1 460 d），膠囊內鏡滯留時間最長的1例患者，在小腸鏡檢查過程中未到達膠囊滯留處，后經外科手術取出。

3 討論

小腸異物比較少見，近年來隨著膠囊內鏡的普及，膠囊內鏡的滯留相應增加。本研究共收集13例小腸異物患者，其中膠囊內鏡滯留8例（61.54%），與文獻[10]報道一致，認為小腸異物均以膠囊內鏡滯留為主。小腸異物的傳統治療方式為外科手術治療[11]，隨著小腸鏡的出現，目前在有經驗的小腸鏡中心小腸異物的取出首選小腸鏡，這樣可以使大部分患者避免外科手術的痛苦及手術相關的遠期并發癥。

本研究中小腸鏡取出小腸異物的成功率為69.2%（9/13），小腸鏡取出膠囊內鏡的成功率為62.5%（5/8）。王宇欣等[2]報道23例膠囊內鏡滯留的患者，15例成功取出，成功率為65.2%（15/23）。指南中新提出小腸鏡取出膠囊內鏡的成功率為70%左右[3]。國外文獻報道，小腸鏡下膠囊內鏡取出成功率為80%～100%（樣本量較小）[4-6]。本研究小腸鏡取出膠囊內鏡成功率與國內研究相符，與國外研究相比偏低，分析原因如下：①膠囊內鏡滯留時間較長：對于克羅恩病患者發生膠囊內鏡滯留應該早期行小腸鏡取出，該病早期為腸壁水腫痙攣引起的間歇性水腫、給予美沙拉嗪或激素等藥物治療后腸壁水腫消除部分患者滯留的膠囊可能自行排出、通過小腸鏡取出成功率也更高。克羅恩病經過數年后持續性炎癥逐漸進展為纖維性狹窄，以至于在行小腸鏡檢查時小腸鏡難以到達膠囊內鏡滯留部位。②腹部手術史：未成功取出的3例患者中有2例患者有腹部手術史，腸道粘連較嚴重，小腸鏡難以通過狹窄部位。③膠囊內鏡滯留部位：文獻報道膠囊內鏡滯留空腸和十二指腸較回腸更容易取出[2]，本研究未成功取出的3例膠囊滯留的患者1例位于回腸中段，1例位于回腸上段，另1例患者失訪（未明確膠囊內鏡滯留部位）。我中心研究數據與文獻[2]報道相一致。④樣本量較少：國內外對小腸異物的小腸鏡下取出治療均為個案報道，因此異物取出成功率偏差較大。⑤技術因素：正如文獻[9]中所描述，操作者的技術同樣是小腸異物能否取出的一個關鍵因素。本研究由3名內鏡醫師完成，有經驗的操作者在操作時腸道不容易結成袢且小腸鏡進入腸道的位置更深，小腸鏡到達膠囊滯留部位成功率更高。因此操作者技術也是本研究需要考慮的因素。

文獻報道膠囊內鏡滯留的首要病因為克羅恩，其次為小腸腫瘤[3]。Van Weyenberg等[4]報道8例膠囊內鏡滯留病因分別為3例淋巴瘤（2例為彌漫性大B細胞淋巴瘤，1例為腸病相關性T細胞淋巴瘤），2例小腸腺癌，2例小腸手術后改變，1例克羅恩病。Mitsui等[6]報道11例膠囊內鏡滯留的病因分別為8例克羅恩病，2例非甾體抗炎藥相關性腸病，1例缺血性腸炎，1例小腸腫瘤（其中1例患者合并2種疾病）。我中心診治的8例膠囊內鏡滯留的患者病因如下：4例為克羅恩病，2例為十二指腸腺癌，1例為小腸間質瘤，1例為腹膜炎手術導致的小腸不全梗阻。我中心研究數據與以上文獻報道相符。

綜上所述，小腸異物以膠囊內鏡滯留為主，氣囊輔助小腸鏡在小腸異物的取中具有重要的應用價值，綜合分析3例膠囊滯留取出失敗病例發現，取出失敗的主要原因是小腸鏡不能到達膠囊內鏡滯留于遠端回腸，另外與既往腹部外科手術史有關，因為術后腸黏連可影響小腸鏡進鏡深度。本研究的局限性在于單中心回顧性研究病例數量較少未來需要多中心大樣本研究進一步驗證。