“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護一體”模式在急性心肌梗死PCI術(shù)后患者Ⅱ期居家心臟康復(fù)中的應(yīng)用研究

我國心血管病病死率居首位，急性心肌梗死（acute myo cardial infarction，AMI）發(fā)病率持續(xù)上升，且呈年輕化趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI最有效的治療方式之一[2]，能使AMI患者急性期病死率下降50%[3]。但AMI患者生活質(zhì)量仍不容樂觀[4]。心臟康復(fù)可以提高患者運動耐力及生活質(zhì)量，降低病死率和再入院率[5]，被美國心臟協(xié)會和心臟病學(xué)會、歐洲心臟病學(xué)會列為心血管疾病治療的Ⅰ類推薦[6-8]。然而，由于缺乏個體化心臟康復(fù)指導(dǎo)及院外監(jiān)測手段，心臟康復(fù)普及率并不高[9]。隨著通訊技術(shù)發(fā)展結(jié)合了遠程監(jiān)控技術(shù)的居家心臟運動康復(fù)能達到與康復(fù)機構(gòu)相似的治療效果，且依從性更高[10]。本研究采用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護一體”模式對AMI患者進行Ⅱ期居家心臟康復(fù)臨床研究6個月，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣方法，選取2019年3月1日—6月30在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)CCU住院行PCI治療的AMI出院患者100例。納入標準：符合國際心臟病學(xué)會急性心肌梗死診斷標準[11]；所有患者均進行PCI治療；小學(xué)及以上文化程度；本人或照顧者能熟練應(yīng)用智能手機或運動手環(huán)；無意識和認知障礙；對本研究知情同意。排除標準：既往心肌梗死病史；有室壁瘤、心臟擴大者；冠狀動脈造影提示合并左主干病變；合并惡性腫瘤、嚴重肺部疾病患者；不能運動及配合心臟康復(fù)者。符合上述標準者男75例、女25例；年齡39～73歲，平均（57.00±1.15）歲；本組全部行支架植入術(shù)。以患者出院順序分組，奇數(shù)組為對照組，偶數(shù)組為觀察組，各50例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 入選5位患者進行預(yù)實驗，依據(jù)美國運動醫(yī)學(xué)會指南制定運動處方[12]，設(shè)定標化AMI患者出院后步行方案（表1）。2組均進行標準化健康教育，發(fā)放出院后步行活動方案，服藥清單及注意事項，并由護士建檔。研究組成立醫(yī)護一體康復(fù)團隊，按照主管醫(yī)生分為6組，建6個微信群，每組由1名醫(yī)師和1名護士全程跟蹤運動方案實施過程；護士教會患者自我評價勞累程度分級（Brog分級），運動后Brog分級保持11～14級[13]；教會患者使用體檢寶APP或運動手環(huán)監(jiān)測心率，要求運動后最高心率為靜息加20～30次/min[13]；護士通過“每日清單”督導(dǎo)追蹤患者服藥、運動完成情況，收集并記錄患者運動后心率、Brog分級及其他不適；醫(yī)師負責解答患者疑問，調(diào)整服藥方案及運動強度。對照組成立電話隨訪小組，專設(shè)2名護士進行電話隨訪；每周電話隨訪1次，重點詢問患者是否按時服藥、運動，有無不適并記錄，患者問題由護士及時反饋給醫(yī)師，及時處理。

表1 標化急性心肌梗死患者步行活動方案

1.3 終止運動指征 運動后出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短；活動后心率低于50次/min或超過130次/min；活動后Brog分級＞15分。

1.4 評價指標 步行頻次≥50次為依從性達標[14]；未遵醫(yī)囑服藥≥10次者，為服藥依從性不達標；復(fù)診頻次≤2次者，為復(fù)診依從性不達標。

1.5 觀察指標 護士收集整理患者心率、血壓、化驗結(jié)果、依從性、滿意度測評、心臟事件發(fā)生率、生活質(zhì)量評分、6 min步行試驗等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性評價結(jié)果比較 步行、服藥依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）（表2）。

表2 2組急性心肌梗死患者出院6個月依從性評價結(jié)果比較（例）

2.2 心功能、滿意度、低密度脂蛋白、非計劃再入院率比較 非計劃再入院率差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；低密度脂蛋白、滿意度、左室射血分數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 不良心臟事件發(fā)生率比較 不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心力衰竭發(fā)生率差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；再梗死發(fā)生率、病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

2.4 6 min步行試驗結(jié)果比較 出院時和出院1個月時6 min步行試驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院3個月時差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出院6個月時差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表5）。

表3 2組急性心肌梗死患者出院6個月心功能、滿意度、低密度脂蛋白/非計劃再入院率比較

表4 2組急性心肌梗死患者出院6個月不良心臟事件發(fā)生率比較（例）

表5 2組急性心肌梗死患者6 min步行試驗結(jié)果比較（m）

2.5 生活質(zhì)量評分結(jié)果比較 2組出院6個月時生活質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 2組急性心肌梗死患者生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護一體”居家康復(fù)模式能有效提高AMI患者心功能和生活質(zhì)量 應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)護一體康復(fù)團隊”模式，形成了全面、量化、個體化、可持續(xù)的居家運動康復(fù)新模式，提高了AMI患者心臟康復(fù)的參與度及安全性[14]。本研究顯示，出院6個月時，研究組充血性心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生率、非計劃再入院率、左室射血分數(shù)異常者明顯低于對照組（P＜0.05），6 min步行試驗、生活質(zhì)量高于對照組（P＜0.05），而2組再次心肌梗死率、病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護一體”模式對AMI患者Ⅱ期居家康復(fù)獲益較多，能改善患者心臟功能、提高運動耐量和生活質(zhì)量，并不增加患者心臟事件發(fā)生率和病死率，對患者而言是安全可行的。

3.2 標化全周期步行方案是AMI患者安全實施Ⅱ期居家心臟康復(fù)的核心 2012年歐洲心臟學(xué)會AMI指南指出，步行是AMI患者Ⅱ期康復(fù)的最佳方式[15]，因每個患者心臟功能、運動耐量完全不同，如何界定步速、距離，控制運動強度，選擇普適性步行方案尤為重要。在缺乏專門康復(fù)機構(gòu)和團隊的情況下，安全性是AMI患者Ⅱ期心臟康復(fù)首要考量因素[16]。本研究借鑒國外成熟的步行方案[17]進行預(yù)實驗，修訂形成了AMI患者出院后6個月標準化步行活動方案，每2周遞增活動量，保證了居家運動康復(fù)的安全性和科學(xué)性。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護一體”模式實現(xiàn)了居家康復(fù)醫(yī)學(xué)觀察與無障礙隨訪管理 美國心臟學(xué)會指出，心臟康復(fù)必須通過有醫(yī)學(xué)觀察的運動來完成[18]。在缺少專門康復(fù)機構(gòu)的情況下，體檢寶APP或運動手環(huán)可幫助醫(yī)護人員實時進行心率監(jiān)測，完成居家康復(fù)持續(xù)醫(yī)學(xué)觀察。然而，體檢寶APP或運動手環(huán)持續(xù)心率監(jiān)測并不能完全替代醫(yī)護人員的評估和分析，要控制AMI患者居家運動康復(fù)風險因素，必須結(jié)合醫(yī)護一體康復(fù)團隊微信群無障礙隨訪管理，醫(yī)護一體動態(tài)評估、隨時線上隨訪、實時督導(dǎo)和反饋，多重保障患者居家心臟運動康復(fù)的安全性。微信每日清單式隨訪管理以“強制促進自覺”的模式，使患者參與康復(fù)從被動到主動，從監(jiān)管到自覺，提高依從性和康復(fù)信心。

3.4 患者運動依從性低是AMI患者Ⅱ期康復(fù)的難點和挑戰(zhàn) 出院6個月時，對照組患者步行依從性僅為60%（30/50），同期研究組患者步行依從性約為80%（40/50），與國外研究相似[19]。2組在康復(fù)周期中，均經(jīng)歷了興奮期、平靜期、倦怠期、重啟期、衰退期、成就期6個階段，如何突破倦怠期、衰退期是今后居家心臟康復(fù)運動研究的重點，最好能建立心臟康復(fù)患者俱樂部，由醫(yī)護人員全程介入跟蹤指導(dǎo)，發(fā)揮依從性好的患者激勵作用，動員家屬或照護者參與引導(dǎo)，幫助患者樹立康復(fù)信心，建立個人康復(fù)運動能量環(huán)，堅持康復(fù)和自我管理，真正提高生活質(zhì)量。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護一體”居家心臟康復(fù)模式通過標化步行方案、利用APP或運動手環(huán)實時監(jiān)測心率、醫(yī)護康復(fù)團隊微信平臺無障礙隨訪管理，有效保證了AMI患者Ⅱ期居家康復(fù)的安全性、科學(xué)性，提高了患者依從性及生活質(zhì)量，值得推廣。本研究的局限在于只進行了運動和服藥干預(yù)，隨著信息化與云技術(shù)的發(fā)展，今后應(yīng)開發(fā)更多康復(fù)程序和簡單有效的監(jiān)測設(shè)備，將行為干預(yù)納入AMI患者Ⅱ期心臟康復(fù)，使心臟康復(fù)更加人性化、個體化、便利化、系統(tǒng)化。