胃腸惡性腫瘤化療患者多學科合作心理社會干預方案的構建

周同，胡雁，彭健，張曉菊，楊瑒，汪洋，顧文英

胃腸惡性腫瘤發病人數已居世界惡性腫瘤首位，嚴重威脅人類健康和社會發展[1]。化療是胃腸惡性腫瘤患者綜合治療的重要組成部分，可以提高生存率，延長生存時間[2]。然而，患者健康狀況的下降、治療選擇的增加、治療的不良反應、對疾病復發和死亡的擔憂以及與照顧者關系的改變都可能加劇患者的生理、心理和社會經濟壓力，嚴重影響患者的軀體功能和生活質量[3-4]。壓力與應對模式指出，壓力源作用于個體后，能否產生壓力，主要取決于兩個重要的心理學過程，包括認知評價過程及應對過程[5]，因此有必要聚焦這兩個過程構建針對性的干預方案。多學科團隊合作以多專業小組為基礎，通過各學科人員相互協作而為患者提供全面、規范、系統的服務[6-7]，有助于改善癌癥患者的健康結局[8-9]。本研究以壓力與應對模式為理論基礎，聚焦胃腸惡性腫瘤化療患者壓力管理問題，綜合相關證據，構建適用于胃腸惡性腫瘤化療患者的多學科合作心理社會干預方案，為臨床多學科合作的心理社會支持提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①方案構建小組。小組成員共5人，男1人，女4人；年齡23～52(32.8±11.6)歲。其中醫院2人，包括腫瘤內科護士長、帶教護士各1人；學校3人，包括護理專業教授1人，護理學碩士2人。護理學教授負責方案構建過程中的方法學問題及方案構建；護理學碩士1人負責研究方案設計，文獻檢索、篩選、綜合及方案構建；另1人負責協助文獻篩選、綜合及方案構建；腫瘤內科護理人員負責給予學科建議。②方案論證成員。專業人員納入條件：從事臨床腫瘤學、腫瘤護理學、循證護理學、社會工作學、精神心理學等領域的相關工作且有研究經歷；工作年限≥5年。患者納入條件：年齡≥18歲；臨床病理學確診為胃腸惡性腫瘤；確診惡性腫瘤時間≥3年；具有良好的語言溝通和理解能力；對該研究知情同意。共納入專家11人，男4人，女7人；年齡31～52(40.7±7.5)歲；學歷：本科2人，碩士3人，博士6人；專業領域從業年限7～30(17.0±7.9)年；胃腸腫瘤醫生1人(副主任醫師)、護理部主任1人(主任護師)、副主任1人(副主任護師)、腫瘤內科護士長1人(主管護師)、腫瘤內科帶教護士1人(主管護師)、姑息治療科醫生1人(主任醫師)、社工部社會工作者2人(副研究員1人、助理研究員1人)、護理學教授1人(教授)、精神心理方向教師2人(高級講師)。納入胃腸腫瘤患者1例，男，47歲，本科，確診為結腸癌41個月。

1.2方法

1.2.1確定焦點問題 研究者在復旦大學附屬腫瘤醫院進行為期4個月的現場參與式觀察，了解臨床情景，提取臨床心理社會干預過程中的焦點問題，包括：患者的壓力主要來源于哪些方面？如何幫助患者減少癌癥診斷和治療過程中的壓力？患者有哪些層面的需求？如何發揮多學科團隊成員的作用？何時、何地、何人、何種方式向患者提供心理社會干預？

1.2.2證據檢索 采用PCC模式[10]確定胃腸惡性腫瘤壓力管理領域文獻范圍。P(Population，研究對象)為胃腸惡性腫瘤患者；C(Concept，核心概念)為壓力/應對；C(Context，具體情形)不做限定。使用英文關鍵詞"gastrointestinal cancer/stress/coping"，中文關鍵詞“胃腸惡性腫瘤/壓力/應對”，系統檢索中英文數據庫Cochrane Library，PubMed(Medline)，PsycArticles(EBSCO)，Web of Science核心集，EMbase(OVID)，CINAHL(EBSCO)，ProQuest Health & Medical Complete，知網，萬方，生物醫學文獻數據庫，維普，檢索時間為建庫至2018年12月。文獻納入標準：①納入人群包括胃腸惡性腫瘤患者，年齡≥18歲；②干預方案為壓力應對干預方案；③納入文獻類型包括隨機對照試驗、類實驗性研究(包括非隨機對照研究和自身前后對照研究)；④文獻語種包括中文、英文。

1.2.3文獻篩選和資料提取 由2名接受過循證護理課程的復旦大學護理學碩士對文獻進行篩選和提取。提取內容包括：作者、發表年份、國家和地區、研究目的、研究設計、干預情景、癌癥類型、研究人群、研究概念、干預類型、干預提供者、干預內容(時間、頻率等)、結局指標、主要發現。根據確定的焦點問題對提取的資料進行分析、匯總。

1.2.4擬定方案初稿 由研究團隊成員對文獻內容進行分析、比較、綜合與提煉，通過研究團隊討論，構建多學科團隊，形成胃腸道惡性腫瘤患者多學科合作心理社會干預方案初稿。

1.2.5現場論證 12名論證成員對干預方案的合理性、可操作性、是否符合患者意愿、是否符合臨床情景進行評價，對每個維度從1～4分評分，同時對干預方案進行討論，最后形成胃腸惡性腫瘤化療患者心理社會干預方案終稿。

2 結果

2.1納入文獻情況 最終納入文獻51篇，由于文獻干預內容重復和本文篇幅限制，研究者僅列出部分代表性的文獻。干預內容主要包括：評估患者情況[11-13]、給予情感支持[11-12,14-18]、引導積極面對[11-21]、鼓勵家庭和親友參與[11,16-17]、專業人員提供支持信息[11-12,14，16-25]、建立與同伴溝通的渠道[17-18,26-28]、放松訓練[11，14,16-17,20，23,25,29-30]等。

2.2論證成員評分和建議 以壓力與應對模式為框架，將提取的干預內容按照“應對方式”“社會支持”和“認知評價”進行分類，結合多學科團隊成員各自的學科專長，形成多學科合作的心理社會干預方案初稿并進行論證。12名論證成員均返回書面論證表，回收率為100%。論證成員打分情況見表1。

表1 現 場 論 證 評 分 表 分，

論證成員的建議主要有：調整健康宣教的內容使患者更容易接受和理解，明確多學科團隊的資質，幫助患者明確與多學科成員溝通的方式，保證多學科成員的參與度，向患者提供個性化的支持信息，保證問題解答的專業性，幫助患者明確自身需求，設定有限的認知改變目標，康復患者志愿者分享的適宜性等。

2.3多學科合作心理社會干預方案 根據論證成員的意見進行修改，最終形成心理社會干預方案終稿，具體內容見表2。為確保每例患者均能接收到多學科合作的心理社會干預，干預形式除集體授課、團體活動、個體干預、座談會和一對一咨詢外，還包括微信推送以及紙質版心理社會干預資源手冊干預。每次完成現場干預后，研究者整理講座和活動內容進行微信推送。研究者在干預開始前向患者發放胃腸腫瘤化療科普手冊。

表2 胃腸惡性腫瘤化療患者多學科合作心理社會干預方案

3 討論

3.1以壓力與應對模式為理論依據，構建過程嚴謹 目前國內針對胃腸惡性腫瘤患者的心理社會干預多無相關理論框架，本研究采用Lazarus的壓力與應對模式[5]為方案構建的理論框架。根據模式中前期相關因素、前期適應反應與后期適應反應三者之間的關系，對影響反應的中介因素，即應對方式、社會支持和認知評價進行干預[31]。認知評價一般受個人因素、社會因素和疾病相關因素的影響，幫助患者確定壓力源、重新思考壓力有助于改善患者對應激水平的適應反應。同時，向患者提供應對資源包括改善自身健康狀況、轉變態度、提高解決問題的能力和社會支持，有助于提高患者的各種社會能力和身心健康。

3.2多學科干預團隊的成員參與方案的構建和論證，有利于方案的執行 癌癥患者的心理社會問題受到多方面的影響，需要多學科專家進行協作。研究表明，多學科團隊間相互協調，既有助于提高專業人員的工作積極性、也有助于改善患者健康結局[32-33]。本方案在多學科團隊成員的共同參與下完成，方案構建階段邀請臨床工作人員提出學科建議，方案論證階段采用現場論證法對形成的心理社會干預方案初稿進行論證，多學科成員對方案的合理性、可操作性、是否符合患者意愿、是否符合臨床情景等方面進行評價和討論，從而使最終的心理社會干預方案更加完善。多學科成員既是干預方案的構建者、論證者，也是后期方案的實踐者，有助于提升方案實施的可行性。

3.3新媒體與傳統心理社會干預相結合，有利于滿足不同患者的需求 線下面對面的心理社會干預可以改善患者的負性情緒，提高患者的適應水平、應對能力和生活質量。但是，研究者在參與式觀察過程中發現，部分患者可能會由于時間沖突、地域限制、身體狀況等原因無法全程參與線下干預，進而影響干預效果。此外，不同年齡層次的患者期望獲得支持的途徑并不完全相同[34]。因此，本研究在構建干預方案的過程中，考慮臨床的實際情況，結合專業人員的建議和患者的意愿，采用新媒體與傳統心理社會干預相結合的方式向患者提供支持。新媒體不受時間、空間等的限制，更方便患者獲取信息，使得心理社會干預的形式更加多樣化。在本方案中，患者可以通過多學科成員的線下面對面的指導了解疾病相關知識和壓力應對技巧，也可以在無法參與線下活動時，通過閱讀微信推送、紙質版干預手冊的方式接受相關心理社會支持，還可以借助電話、微信等工具以一對一的形式尋求多學科成員的幫助，通過“線上+線下”結合的方式滿足自身的需求。

4 小結

本研究以壓力與應對模式為框架形成的多學科合作的胃腸惡性腫瘤化療患者心理社會干預方案，為臨床多學科成員的合作提供了參考。后期將進行干預方案的臨床適用性調整和效果評價，以期尋求多學科照顧團隊資源利用最大化的途徑。