PCI術后延續護理質量指標的構建

王靜,黃站梅

冠心病是我國成年人心血管病住院和死亡第一位原因。經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)是有效的微創治療方法[1]，但PCI術不能逆轉或減緩冠狀動脈粥樣硬化的生物學進程，也不能消除冠心病的致病因素。PCI術后患者需終身服用抑制血小板制劑，綜合控制多種危險因素，減少因手術、藥物引起的各種并發癥，降低心血管不良事件的發生。故冠心病患者院外自我管理對其預后具有重要的影響。延續護理是指通過一系列切實可行的干預行動，保持患者在不同健康場所及同一健康照護場所不同地方得到連續性照護[2]。隨著信息化技術廣泛深入到醫療護理信息系統[3]，構建信息化冠心病PCI術后延續護理質量指標指導臨床實踐十分重要。本研究構建PCI術后延續護理質量指標，擬為冠心病患者實施規范的健康管理提供支持，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 遵循專業性和自愿原則，選取來自北京、廣州、上海、南寧、武漢、長沙等地三級甲等醫院護理專家為咨詢對象。遴選標準：心血管慢病管理專家、心臟康復護理專家、心血管臨床護理專家、心血管介入護理專家，能夠從臨床護理、管理、康復不同視角判斷，提供比較全面的專家意見；所在醫院有心血管導管室能夠開展PCI；從事心血管專業領域工作5年以上；本科以上學歷、主管護師以上職稱；現任護士長以上職務，自愿參加本研究。于2019年10月至2020年3月共函詢專家20名，男1名，女19名；年齡28～50(39.05±6.29)歲。從事臨床護理8～30(19.21±7.25)年，護理管理3～25(8.13±4.25)年。學歷：本科16名，碩士4名。職稱：中級10名，副高級8名，高級2名。職務：護士長14名，科護士長4名，護理部主任2名。

1.2方法

1.2.1成立質量指標研究小組 包括護理質量管理專家、心血管慢病管理專家各1名，臨床護理管理專家、心血管專科護士各2名。6名專家中，碩士和本科各3名，副主任護師和主管護師各3名。小組成員負責專家函詢問卷的編制、發放、收集，問卷資料的整理分析。在中國知網、維普、萬方等數據庫及指南網、Cochrane、PubMed檢索PCI術后延續護理質量指標的文獻。英文檢索詞為"Percutaneous & coronary intervention & big data & continuing care & quality indicators"；中文檢索詞為“經皮；冠狀動脈介入；延續護理；質量指標”，檢索時間為2003年1月至2019年6月。在臨床訪談及文獻資料收集基礎上，以結構-過程-結果為理論框架，初步構建PCI術后延續護理質量指標，共包含3項一級指標、12項二級指標和57項三級指標。

1.2.2專家函詢 第1輪專家咨詢表包含3部分內容：①研究目的、意義及專家函詢填寫說明；②專家職務、職稱、學歷、年齡；③專家意見，按照Likert 5級評分法將質量指標條目的合理性分為5級，賦分為很重要(5分)、比較重要(4分)、一般重要(3分)、比較不重要(2分)、很不重要(1分)，通過評分確定延續護理質量指標的項目，并提出修改意見。采用電子郵件的方式向專家發放函詢表，研究小組根據第1輪專家意見和條目篩選標準，對指標進行修改補充完善形成第2輪調查問卷并進行函詢。專家對質量指標的判斷依據(Ca)，由4個方面組成,包括專業理論、臨床實踐、同事的觀點和主觀直覺。對專家判斷的影響程度按照大、中、小3個等級進行評分。專家對指標的熟悉程度(Cs)分為5個等級，分別量化成相應的分值，很熟悉(1分)、一般熟悉(0.8分)、熟悉(0.5分)、不太熟悉(0.2分)、不熟悉(0分)。根據專家意見的權威程度(Cr)計算公式:Cr=(Ca+Cs)/2算得出具體數值，一般認為專家權威程度≥0.70即可以接受。

1.2.3基于冠脈介入數據平臺 由2名專職研究員在我院心內科“冠脈介入治療數據信息平臺”中錄入PCI患者信息，包括姓名、性別、年齡、住院號、CT號、手術時間、臨床診斷、病變部位、狹窄程度、支架類型等，建立PCI術后患者基本情況、診斷結果、查詢統計、快速檢索、隨訪等數據庫。在醫院信息系統中提取PCI術后患者再入院率及心臟不良事件發生率等數據，針對高危人群載入本研究構建的PCI術后延續護理質量指標，臨床科室護理人員依據該信息平臺對關注的重點人群做好危險因素防控并進行效果評價，促進對PCI術后患者健康的規范化管理。

1.3統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行數據統計分析。專家的積極系數用問卷回收率表示，專家的權威程度用權威系數表示；專家協調程度用變異系數、Kendall協調系數W表示，W值越傾向1，表示專家意見的協調程度越好[4]，專家意見集中程度由各個指標重要性評分的均數、標準差、變異系數表示，重要性評分均數<3.5分或變異系數>0.25的指標予以刪除。

2 結果

2.1專家積極系數、權威程度和協調程度 2輪專家分別發放咨詢問卷20份，回收問卷20份，問卷回收率均為100%。2輪專家的權威系數分別為0.736，0.761；Kendall協調系數(W)分別為0.307、0.315(P<0.01)，專家意見在第2輪咨詢后趨于一致，協調程度良好。

2.2指標刪減及修改 專家咨詢共修改7個指標， 刪除8個指標，增加2個指標。①修改項目：二級指標中，“云計算”改為“數據分析”;“健康指標的評估”改為“護理評估”(專家認為心血管慢病患者的管理應增加護理評估，包括生理性與非生理性健康指標評估)；“護理處方”改為“護理實踐”；“醫護干預”改為“協同管理”(專家認為PCI術后患者的管理應有社區協同管理)；“生存質量”改為“健康結局”(專家認為健康結局更能確切表述慢病患者的預后)。三級指標中，“飲食方案執行率”改為“營養方案執行率”；“休息、活動方案執行率”改為“運動方案執行率”。②刪除項目：二級指標中，“醫生與社區護士的干預”“專題講座服務系統的建立”“不良生活方式”；三級指標中，“復診的次數”“咨詢解答”“生理指標的監管”“授權管理”“一般健康指導”。③增加項目：三級指標中，“一鍵呼救預警系統及時率”“應急處置心臟不良事件的正確率”。最終確定3項一級指標、12項二級指標、57項三級指標，見表1。

樣表1 PCI術后延續護理質量指標

3 討論

3.1構建PCI術后延續護理質量指標的意義 隨著患者出院后生活質量和健康結局關注度越來越高，對于慢性及恢復期較長心血管患者的延續護理需求已不容忽視[5]。潘楚梅等[6]調查發現，87%經皮冠脈介入治療術后患者有強烈的延續護理需求。研究證實，延續護理可改善患者預后，加強患者遵醫治療依從性，在減少心血管不良事件發生、減少醫療費用，提高衛生服務的利用度等方面有顯著效果[7-8]。但臨床實踐表明，目前我國慢性病患者延續護理在具體實施內容和操作流程缺少相應的指導及標準[9]。PCI術后各種并發癥，潛在危險因素及其心臟康復的長期性嚴重影響患者的生活質量，患者的健康管理亟待加強[10]。趙月元等[11]研究中冠心病患者自我管理行為得分處于中等偏低水平。延續護理的關鍵問題就是為慢性病患者提供實際需求延續有效的治療與康復指導[12]。PCI術后延續護理質量指標體系的構建，有利于醫護人員了解PCI術后患者的動態病情變化，進而有助于系統干預措施的實施和評價。本課題組通過初步構建PCI術后延續護理質量指標， 經過2輪專家咨詢，選取的專家分別從臨床護理、管理、康復不同視角提供全面的分析意見，專家函詢的權威程度系數均>0.7，專家對所有指標的意見集中度較高，可為臨床PCI術后患者的質量評價提供參考。

3.2構建PCI術后延續護理質量指標的實用性 質量改進和患者安全是以數據為基礎，監測數據有助于更好地評估被監測的護理項目是否落實。本課題組的數據信息平臺由我院計算機中心根據PCI術后的心臟康復內容編程軟件設計，所有數據的錄入均由專職研究員完成，系統錄入后自動生成詳細的患者原疾病診療信息及后續的醫療跟蹤隨訪記錄。通過臨床實踐觀察， PCI術后患者口服藥種類及心臟康復運動項目較多，服藥時間與康復訓練要求不同，先前采用的口頭或書面指導方式單一，很難實現對患者全方位的PCI術后康復指導，患者延續護理的依從性也因此降低，尤其在理解能力較低、欠缺他人監管的患者中表現突出，再入院率也高。本研究構建延續護理質量評價指標搭載入數據信息平臺，可為護理人員提供指導，提高延續護理質量。護理質量指標是說明醫院護理工作中某些現象數量特征的科學概念和具體數值表現的統一體，是用于反映和評價護理質量高低的具體指征[13]。本研究中的各指標是以分值測量和數字統計可測量的形式出現，具有可操作性和可測量性。如“滿意度”采用調查表評分的可測量形式評價，患者的健康結局以其心臟不良事件發生率和再入院率及患者的社會功能、職業回歸等指標衡量。本研究咨詢過程中爭議較大的是患者的知信行，專家認為健康評價患者的知信行客觀因素較大，收集指標的干擾因素較多。但由于只有患者對危險因素非常熟悉才能針對性付出實際行動來控制防范心臟不良事件，只有教會患者正確使用一鍵呼救系統并確保系統的完好率才能發揮信息平臺的功能。鑒于此，本研究小組成員經過討論，保留該項指標。

4 小結

本研究運用德爾菲法構建PCI術后延續護理質量指標，可為冠心病延續護理質量評價提供參考，并為慢病患者延續護理信息服務平臺的開發奠定基礎。今后還需更深入探討護理質量指標的信度與效度，并進行實證研究，以更好地完善PCI術后延續護理質量指標體系。