抑郁癥相關性疲乏問卷的漢化及信效度評價

李洋,施忠英,賈守梅,趙琦,趙纓,林岑,陳麗

抑郁癥相關性疲乏不僅是抑郁癥的核心癥狀，更是抑郁癥常見的殘留癥狀。Meulenbeek等[1]在進行抑郁癥相關性疲乏綜述時將其定義為一種主觀感受到的、不尋常的全身性過度疲乏，持續時間和強度不定，其緩解與個人行為和努力不成比例或不相關，與工作和社會功能降低高度相關。未經治療及處理的抑郁癥相關性疲乏是引起抑郁癥患者治療受阻及疾病慢性長期性的重要原因，也是導致抑郁癥患者功能損害的重要原因[2]。準確的評估有利于制定針對性干預措施，是促進抑郁癥患者全面康復的重要前提[3]。2011年Matza等[4]編制抑郁癥相關性疲乏問卷(Fatigue Associated with Depression Questionnaire , FAsD)用于測量抑郁癥相關性疲乏，國際上通常推薦其作為患者報告結局(Patient-reported Outcome，PRO)的測量工具[5-6]。但目前尚未見該問卷在中國地區抑郁癥患者群體中應用的報道，本研究將FAsD問卷應用于中國抑郁癥患者群體進行信效度檢驗，以期為抑郁癥相關性疲乏評估提供可靠的工具。

1 對象與方法

1.1對象 通過便利抽樣連續入組的方式選擇2018年11月至2019年6月符合研究標準，在上海市某三級甲等綜合醫院心理門診就診與某三級甲等精神專科醫院病房住院的單相抑郁癥患者177例作為研究對象。納入標準：①符合國際疾病分類第10版(ICD-10)的抑郁發作診斷標準；②年齡≥18歲；③患者了解疾病診斷；④取得患者及家屬知情同意。排除標準：①有明確診斷的軀體疾病；②合并其他類型的精神障礙或藥物濫用史。

1.2方法

1.2.1問卷翻譯 FAsD[4]共包含2個維度、13個條目，每個條目按照Likert 5級評分法，用于測量過去1周內患者疲乏癥狀。其中，疲乏體驗6個條目，1表示從來沒有，5表示總是如此；疲乏影響7個條目，1表示一點也不，5表示非常。其中條目12“您是否有伴侶或固定的交往對象”、條目13“您是否需要工作或上學”，若回答為否，則認為該條目不適合被調查者，結果不計入總分。本研究者在征得問卷原作者Matza等[7]同意并獲得授權后，采用Brislin跨文化翻譯模式[8]對問卷進行翻譯和回譯。首先由1名英語國家留學經歷的醫學人員和能夠熟練運用英語的護理研究生獨立完成翻譯初稿，通過比較2份譯稿，邀請2名譯者、1名具有中外兩國文化背景和國內外臨床護理學習經歷的研究專家和研究者本人進行專題小組討論，由1名醫學英語專業研究生和另1名有英語國家留學經歷的醫學人員將統一后的中文譯稿再回譯成英文。最后由課題組與研究者本人整合所有翻譯問卷，逐字逐句反復討論，對難以確定的部分再次向翻譯者或原問卷作者請教，使中英文版的問卷盡量達到字面和概念一致，最終達成一致性意見。翻譯過程遵循如下質量評價標準：表達通俗易懂無歧義；如實反映原問卷所表達的內容，遵循概念等價、語言等價、技術等價、標量等價等4則等價原則[9]。

1.2.2問卷的文化調適 邀請6名精神科護理、臨床相關專家組成的專業團隊和4例抑郁障礙患者對問卷進行文化調適。專家小組成員中包含1名具有豐富護理科研知識的教師、3名臨床醫生、2名臨床護士。6名專家共同對問卷進行逐條討論、修改，并分別根據自身理論知識、國內外文獻、個人時間經驗和主觀感受4個方面對問卷的文化相關性作出評價，提出修改意見。4例患者從自身理解的角度，對討論分析的每個條目給出自己的意見，提出難理解或有歧義的地方，現場討論修改。在保持原意的基礎上進行文化調適，通過討論、比較，確定最通俗易懂的問卷條目內容表達方式。

1.2.3中文版FAsD的效度測評 效度測評包含內容效度、效標關聯效度和結構效度。邀請專業團隊中6名專家進行評價，采用內容效度指數(CVI)評價量表內容效度。效標關聯效度以蒙哥馬利艾斯伯格抑郁問卷(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale，MADRS)[10]、健康狀況調查簡表(the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)[10]及SF-36中活力維度為效標加以評定，SF-36包含8個維度，其中活力維度的4個條目可以反映個體過去1個月內自身精力和疲勞程度的主觀感受，而且能夠作為疲勞評估問卷的效標工具[11]。結構效度采用探索性因子分析進行分析評估。

1.2.4中文版FAsD的信度測評 信度測評包括重測信度和內部一致性。重測信度的測評方法為對其中20例抑郁癥患者，在其交回問卷1周后，再次請其填寫問卷，計算2次得分的相關系數。問卷的內部一致性采用Cronbach′s α系數進行評定。

1.2.5資料收集 采用問卷調查法，研究人員由2名研究生組成，調查前進行統一培訓。住院患者選擇治療間歇期；門診患者選擇患者來院門診復查取藥、咨詢醫生的等待期間對其進行調查。以患者自行填寫問卷為主，遇到有疑惑處研究者采用統一引導語對其進行引導為主。所有問卷當場收回，若有遺漏請患者補齊不全信息。當問卷出現以下情況視為無效問卷[4]：①答案呈現同一性作答；②同一題項選取多個答案；問卷漏填項≥2，總問卷漏填項≥4(不包括條目12、13)。調查過程中注意保護患者隱私。共發放問卷181份，回收有效問卷177份，有效回收率為97.79%。

1.2.6統計學方法 采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析。通過Bartlett球形檢驗及KMO檢驗對問卷是否適合做因子分析進行判斷，若適合則對問卷條目進行探索性因子分析評價問卷的結構效度；采用Pearson相關性分析法驗證FAsD問卷的效標關聯效度；采用內部一致性檢驗及重測信度對FAsD問卷的信度進行評價。

2 結果

2.1患者一般資料 177例患者中，男61例，女116例；年齡18～81(38.51±16.51)歲。門診94例，住院83例；疾病為首發80例，復發97例；MRDAS得分0～45(17.77±11.57)分，其中MADRS<12分(緩解期，無抑郁癥狀)65例，12～分(輕度抑郁)45例，22～分(中度抑郁)41例，≥30分(重度抑郁)[12]26例。婚姻狀況：未婚72例，已婚或同居91例，離異或喪偶14例。文化程度：初中以下31例，高中及專科74例，大專以上72例。工作狀態：完全不工作101例，請假或減量工作37例，正常工作39例；月收入：<2 000元58例，2 000～5 000元53例，>5 000元66例。

2.2中文版FAsD的效度

2.2.1結構效度 對177個樣本進行因子分析，FAsD問卷的KMO取樣適切性量數為0.906，且Bartlett 球形檢驗的χ2=1 708.801(P<0.01)，適合做因子分析。用主成分分析法，并進行方差最大正交旋轉，得到特征值>1的2個公因子，其累積方差貢獻率為65.76%。其中，第1個因子包含原問卷的疲乏影響的全部條目，能解釋方差的36.98%；第2個因子包含原問卷中疲乏體驗的6個條目，能解釋方差的28.78%，仍舊分別將因子1、2命名為：疲乏影響、疲乏體驗。量表各條目的CVI(I-CVI)范圍為0.80～1.00，量表水平的CVI(S-CVI)為0.94。中文版FAsD的條目與總分的相關性及因子載荷見表1。

表1 中文版FAsD的條目均分、條目與總分的相關性及因子載荷(n=177)

2.2.2效標效度 見表2。

表2 FAsD問卷效標效度 r

2.3中文版FAsD的信度分析

2.3.1內部一致性 中文版FAsD問卷的Cronbach′s α系數為0.932，疲乏體驗維度Cronbach′s α系數為0.884，疲乏影響維度Cronbach′s α系數分別為0.895。說明該中文版問卷的內部一致性比較好。

2.3.2重測信度 對20例患者在調查1周后進行重測，MFI-20問卷前后總分相關系數為0.672，疲乏體驗及影響維度重測Pearson相關系數r為0.568、0.687。說明中文版FAsD問卷穩定性較好。

2.4中文版FAsD問卷的截斷值 根據2009年4251名居民入戶調查結果，中國普通人群疲乏維度得分為70.1±16.0[13]。本研究以SF-36活力維度70分作為疲乏體驗的截斷值，其中無活力148例，有活力29例。疲乏體驗、疲乏影響、疲乏癥狀總分均以SF-VT維度得分>70分為金標準。①疲乏體驗截斷值。中文版FAsD問卷診斷抑郁癥患者疲乏體驗的ROC曲線下面積為0.922，標準誤差為0.021,95%CI(0.880,0.963)，P<0.01。采用Youden指數衡量最佳截斷值，Youden指數最大值為0.708，此時靈敏度為81.1%，特異度為89.7%，對應的截斷值為8.5分，即中文版FAsD問卷疲乏體驗得分≥9分時患者出現較為明顯的疲乏體驗。②疲乏影響截斷值。中文版FAsD問卷診斷抑郁癥患者疲乏影響的ROC曲線下面積為0.865，標準誤差為0.036，95%CI(0.795,0.934)，P<0.01。Youden指數最大值為0.667，此時靈敏度為77.7%，特異度為86.2%，對應的截斷值為9.5分，即中文版FAsD問卷疲乏體驗得分≥10分時疲乏癥狀對患者產生明顯影響。③疲乏癥狀總分截斷值。中文版FAsD問卷診斷抑郁癥患者疲乏癥狀的ROC曲線下面積為0.910，標準誤差為0.025,95%CI(0.861,0.959)，P<0.01。Youden指數最大值為0.742，此時靈敏度為85.8%，特異度為79.3%，對應的截斷值為16.5分，即中文版FAsD問卷總分≥17分時疲乏癥狀對患者生活造成影響。

2.5中國抑郁癥患者疲乏癥狀發生概況 以中文版FAsD問卷疲乏體驗得分≥9，疲乏影響得分≥10，FAsD問卷總分≥17分為截斷值對患者進行評估，結果顯示，116例(65.54%)疲乏體驗明顯，112例(63.28%)感受到疲乏癥狀產生明顯影響；128例(72.32%)出現對生活造成影響的疲乏癥狀。

3 討論

3.1對抑郁相關性疲乏問卷進行漢化的意義 精準評估是有效干預的重要前提，然而目前國內仍然缺乏專門針對抑郁癥患者群體的疲乏癥狀評估工具。漢密爾頓抑郁問卷(HAMD)是目前臨床上測量抑郁癥相關性疲乏癥狀使用最為廣泛的問卷之一，條目13總體軀體化常作為效標進行各疲乏相關問卷的參照。但總體軀體化癥狀不能特異性評價疲乏癥狀使得這些非疲勞元素混淆最終評價。此外，該條目評分為0～2分，允許對軀體化癥狀嚴重程度進行的評估有限，降低了使用該條目進行疲乏評估時的效度；并且相對于其他條目評分為0～4分，該條目在進行抑郁嚴重程度評估時所占權重較少，可能不能完全體現疲乏癥狀的變化及疲乏對機體功能的影響[2]。MADSR為患者自我評價報告及觀察項相結合的開放式問卷，在此問卷中，疲乏被作為單獨條目7進行評估，表述為“倦怠或動力不足”，一方面反映了能量消耗，另一方面也包含難以開始進行活動、活動開展緩慢的意思[2]。因抑郁癥相關性疲乏癥狀問卷較為少見，目前國內外學者也多將針對于其他軀體疾病設計的問卷應用于抑郁癥相關性疲乏癥狀的測量中，如Piper疲乏問卷(Piper Fatigue Scale, PFS)[14]、疲乏嚴重程度問卷(Fatigue Severity Scale, FSS)[2]、簡明疲乏問卷(the Brief Fatigue Inventory，BFI)[5]，然而這些問卷設計之初并非基于抑郁癥患者的真實感受，因此在應用過程中尚存在一定問題，影響其對抑郁癥患者疲乏癥狀的準確測量。

FAsD的制訂是基于抑郁癥患者的訪談，使用抑郁癥患者真實能夠接受的語言，心理評估有明確目標患者，更加符合FDA對于問卷制定方法的推薦，因此在抑郁癥相關性疲乏癥狀研究中占有更多優勢[15]。且問卷實踐性較強，僅有13個條目，患者填寫時間為5 min左右，評估簡便，可以避免增加受試者的疲乏程度[7]。本研究通過翻譯-回譯-跨文化調適漢化流程，從內部一致性、重測信度、內容效度、結構效度等方面考察中文版FAsD問卷心理測量學性質，結果顯示，問卷信效度良好，適用于中國大陸地區抑郁癥患者疲乏癥狀的評估，并可根據其中評估結果進行護理質量改進，同樣，該問卷也可以為抑郁癥患者疲乏癥狀管理方案的設計提供依據。

3.2中文版FAsD效度適中 效度主要評價問卷的準確性、有效性和正確性，即測量值與目標真實值的偏差大小。本研究檢驗中文版FAsD的內容效度、結構效度和效標關聯效度。內容效度是指一個測量工具實際測量到的內容與要測內容之間的吻合程度。在本研究中，內容效度經6名專家評價、討論認為適合抑郁癥患者理解和填寫，具有良好的代表性。結構效度方面，由探索性因子分析得到特征值>1的2個公因子，即疲乏體驗、疲乏影響。與Matza等[4]的原問卷結構相似。同時，選取2個因子對方差貢獻率達到65.76%，提示中文版FAsD可以反映原問卷的主要內容。在本研究中，條目3“過去1周，您感到精疲力竭”、條目4“過去1周，您覺得自己沒有一絲精力”同時在兩個公因子上有較大的載荷量(均>0.4)。當條目出現雙載荷現象時，應結合量表整體表達意義和學科專業知識考慮對條目的取舍。經專家咨詢和課題組討論，認為該2個條目均是從患者自我角度出發，在內涵上與患者自身體驗更為貼近，因此將該條目歸入載荷量較高的因子，即疲乏體驗。此外，本研究中將SF-36及其各維度、MADRS作為效標進行效標關聯效度檢驗，各維度及FAsD問卷總分均與SF-36及其各維度、MADRS呈顯著負相關，表明中文版FAsD問卷具有良好的效標關聯效度。

3.3中文版FAsD信度較好 一般認為總問卷內部一致性系數>0.7則說明其信度較好[16]。本研究結果顯示，中文版FAsD在中國抑郁癥患者群體中總的Cronbach′s α系數為0.932，在抑郁癥患者群體中有較好的內部一致性，與Matza等[4]所得Cronbach′s α≥0.88一致。本研究中1周后重測信度0.672，與原問卷重測信度≥0.78相比稍低，此種情況可能由于本研究中進行重測信度的患者為住院患者，測量間隔1周內經過藥物治療，疲乏癥狀在一定程度上獲得緩解。

3.4中文版FAsD診斷抑郁癥患者疲乏癥狀的截斷值確定及應用 FAsD原作者未提供診斷抑郁癥相關性疲乏癥狀的截斷值，僅說明得分越高，疲乏癥狀越嚴重[7]。而臨床應用時需要明確節點，以區分、判斷患者疲乏癥狀及其影響，便于做出準確診斷進行干預。本研究通過ROC曲線分析確定截斷值為疲乏體驗子問卷得分≥9，疲乏影響子問卷得分≥10，FAsD問卷總分≥17分。確定截斷值后代入本研究原始數據發現65.54%患者疲乏體驗明顯，63.28%患者感受到疲乏癥狀產生的明顯影響,72.32%患者出現對生活造成影響的疲乏癥狀，與歐洲6國的1 884例抑郁癥患者疲乏癥狀調查報道，發生率為73%[5]一致。提示疲乏癥狀作為疾病發生的先兆癥狀、抑郁癥發作期的核心癥狀及接受有效治療后重要的殘留癥狀[17]，應當引起患者、家屬及精神科醫務人員的重視，及早采取針對性措施進行干預[18]。

3.5本研究的不足之處 本研究樣本量偏小，尚不能完全代表中國抑郁癥患者總體，無法做出全面性推論；同時，出于急性期住院患者自知力缺失考慮，本研究納入住院患者入院時間均≥7 d，對樣本代表性具有一定影響。在未來的研究中，急性期抑郁癥患者或以疲乏為主訴的抑郁癥患者群體應引起研究者重視。

4 小結

本研究在中國抑郁癥患者群體中對中文版FAsD問卷的效度和信度初步探索分析顯示，問卷具有良好的結構效度、效標關聯效度、內部一致性及重測信度，可用于抑郁癥患者疲乏癥狀測量和評估。在臨床實踐中，可應用該問卷測量患者在不同治療階段的疲乏狀況，為及時采取針對性護理措施，緩解疲乏狀況，改善生活質量提供參考。

(致謝：本研究得到Louis S. Matza教授授權及指導，特此致謝！)