供需視角下社區居家養老服務提質增效研究
——基于山東省1200名老年人的調查

崔樹義 楊素雯 田 楊

(山東社會科學院 人口學研究所，山東 濟南 250002)

一、問題的提出

隨著工業化和城市化進程的快速推進，我國的家庭結構發生了重要變化，如家庭規模縮小、“雙獨”家庭增多、獨居老年人家庭比例上升，家庭養老功能不斷弱化。為了滿足人們日益增長的養老服務需求，我國不斷探索多樣化、社會化的養老模式，逐步建立健全以居家為基礎、社區為依托、機構充分發展、醫養有機結合的多層次養老服務體系。社區居家養老作為當前最符合我國國情的養老模式，是養老服務業發展的重中之重，但同時也是最大的短板。實現社區居家養老服務供需精準對接，推進社區居家養老提質增效是當前養老服務發展的必然趨勢。

社區居家養老是以家庭為中心、以社區為平臺，通過整合各類資源，為居住在家的老年人提供以日常生活照護、醫療衛生服務和精神慰藉等為主要內容的專業服務，自提出到現在受到廣泛關注和支持。

從社區居家養老服務需求方面看，我國80%以上的老年人有著強烈的社區居家養老意愿，并將社區居家養老作為養老模式的首選。其中，上門看病是老年人需求最高的服務(1)丁志宏、王莉莉：《我國社區居家養老服務均等化研究》，《人口學刊》2011年第5期。。由于老年人在失能或失智后所接受的服務大部分是維持生命的生活照料等消極服務(2)李玉玲：《我國居家、社區、機構養老服務融合模式發展研究》，《學術探索》2016年第9期。，醫療保健和長期照護便成為失能、失智老年群體的剛性需求。此外，老年人社區居家養老服務需求受健康程度、年齡、性別等因素的影響顯著(3)王瓊：《城市社區居家養老服務需求及其影響因素——基于全國性的城市老年人口調查數據》，《人口研究》2016年第1期。，且不同老年人對不同服務項目的需求存在彈性(4)郭競成：《農村居家養老服務的需求強度與需求彈性：基于浙江農村老年人問卷調查研究》，《社會保障研究》2012年第1期。，因此，需要確定不同的工作策略以滿足不同老年人對不同服務項目的需求。

從社區居家養老服務供給方面看，近年來，我國在推進社區居家養老服務發展過程中，逐漸形成了政府主導、公辦民助、民辦公助、共同參與等多元化的發展路徑(5)李珺、李艷忠：《以養老機構為依托發展社區照顧養老模式的可行性分析》，《云南社會科學》2013年第3期。。特別是隨著互聯網信息技術的發展，“互聯網+養老服務”的理念在搭建社區居家養老信息平臺、發展智慧居家養老服務、推動社區居家養老服務精準化供給等方面的作用逐漸凸顯(6)睢黨臣、彭慶超：《 “互聯網+居家養老”:智慧居家養老服務模式》，《新疆師范大學學報(哲學社會科學版)》2016年第5期；潘峰、宋峰：《互聯網+ 社區養老:智能養老新思維》，《學習與實踐》2015年第9期。。但長期以來，我國基層社區發展滯后、從業人員專業水平不高、社會力量參與不足等制約因素導致了社區居家養老服務對象群體化、服務內容單一化及服務方式固定化等一系列問題(7)王莉莉：《基于“服務鏈”理論的居家養老服務需求、供給與利用研究》，《人口學刊》2013年第2期。。此外，社區居家養老服務供需得不到有效匹配，主要表現為：重表面形式、輕服務內容；社區養老服務設施輻射居家不足，服務知曉度低；管理部門交叉重疊，缺少溝通協調和資源整合等(8)王錦成：《居家養老—中國城鎮老人的必然選擇》，《人口學刊》2000年第4期；韋宇紅：《我國城市社區養老服務資源有效供給問題研究》，《理論導刊》2012年第6期。。

養老的現實需求增加和有效供給不足，這一矛盾引起了政府和社會各界的高度關注。黨的十九大報告明確提出了“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”，為中國發展養老服務描繪了新的藍圖。山東作為我國第一老齡人口大省，近年來不斷轉變養老服務觀念，推進養老模式的社會化和多元化發展。本研究旨在推進社區居家養老服務建設，通過在山東省的問卷調查，在切實掌握老年人社區居家養老服務需求及供給現狀的基礎上，提出具有前瞻性和可操作性的對策建議。

二、研究設計

(一)概念界定

本研究認為，社區居家養老模式是以居家照料為主，養老機構照料為輔，為居家老人提供日常生活照護服務、醫療健康服務和精神文化服務等服務內容，是一種整合社會資源的養老模式。其目的包括兩個方面：一是通過鞏固家庭養老的基礎地位，滿足老年人基本生理和心理需求；二是通過開發、利用、整合社會資源，發展社區服務，鼓勵老年人參與社會，使他們留在熟悉的社區環境中生活。

(二)調查方法

2017年4月—6月，本研究團隊對山東省1200名60歲及以上老年人進行了社區居家養老服務專項問卷調查，涉及山東省東、中、西部6個市12個區/縣24個鄉鎮/街道的48個社區，調查結果具有較強的代表性。本研究采取多階段分層抽樣的方法，具體抽樣步驟如下：1.按照經濟發展水平和地理位置將山東省17個市劃分為東、中、西部，其中，東部地區包括6個市——青島、煙臺、威海、東營、濰坊、日照，中部地區包括5個市——濟南、淄博、萊蕪、泰安、臨沂，西部地區包括6個市——聊城、德州、濱州、菏澤、濟寧、棗莊；2.在東、中、西部地區各隨機抽取2個市；3.在每個市中隨機抽取2個區(縣)；4.在每個區(縣)中隨機抽取2個城市社區和2個農村社區；5.在每個社區(村)隨機抽取25名60周歲及以上老年人。

此外，本研究還通過入戶訪談和與市、縣、鄉鎮、村兩委干部及相關養老服務從業人員開展座談，詳細了解了山東省社區居家養老服務發展的現狀、問題與相關政策，積累了豐富的第一手資料。

(三)樣本概況

1．社區概況

在調研的48個社區中(見表1)，農村地區的社區類型較為集中，典型的農村(地處農村中心區)社區所占比例為39.6%；城市地區的社區類型則相對分散，調研最多的社區類型是新近由農村社區轉變過來的城市社區，占比為25.0%。

2．老年人口樣本概況

1200名60歲及以上老年人口中(見表2)，女性多于男性(53.8%vs.46.2%)；60—69歲的低齡老人占比最多，為55.1%，70—79歲的中齡老人占比為34.3%，80歲及以上的高齡老人占比為10.7%；59.6%的老年人文化程度為小學及以下；76.4%的老年人有配偶，喪偶老人占22.3%；有2個子女的老年人數量最多，占比為36.7%，其次為有3個子女的老年人，所占比例為22.3%。

表1 調查社區的類型分布(%)

表2 調查對象的人口學特征

三、社區居家養老服務的供需現狀

(一)老年人社區居家養老的意愿

調查對象在被問及“如果將來需要照護，您最愿意在哪里接受照護服務”這一問題時，有67.9%的老年人選擇社區居家養老，19.8%的選擇機構養老，1.2%的選擇其他形式，還有11.2%的老年人不確定。其中，農村老年人選擇社區居家養老的比例為70.8%，高出城市老年人5.8個百分點。

表3 基于人口學特征的老年人養老意愿分布(%)

調查結果顯示(見表3)，就性別而言，男性老年人選擇社區居家養老的比例高于女性(70.0%vs.66.1%)，女性選擇機構養老的比例略高于男性(20.3%vs.19.2%)。隨著年齡增長，選擇機構養老的比例逐漸升高，其中，中、低齡老年人傾向于選擇社區居家養老，高齡老年人傾向于選擇機構養老，比例達到27.6%。此外，相對于喪偶和離婚的老年人而言，已婚有偶老年人選擇社區居家養老的意愿較高，占比為69.0%。

(二)老年人社區居家養老服務需求

1．總體需求狀況

社區居家養老服務項目需求情況結果顯示，老年人認為“非常需要”的服務項目是上門看病和體育娛樂活動，比例均為30.5%；其次是對于文化學習活動、日間照料、康復訓練和心理咨詢的需求，比例超過15%，而最不需要的服務主要包括老年輔具和助浴服務。如果將老年人需求程度按照三級劃分，即需要(包括非常需要和比較需要)、一般和不需要(包括不太需要和不需要)，結果顯示(見表4)，老年人對體育娛樂活動的需求程度最高，為56.1%，其次為上門看病(54.2%)。

表4 基于人口學特征的老年人社區居家養老服務需求分布(%)

2．社區居家養老服務需求的差異性分析

就性別差異而言(見表4)，男性老年人需求最高的服務是上門看病(61.5%)，其次是體育娛樂活動(59.4%)，再次是文化學習活動(63.8%)；女性老年人需求第一位的是體育娛樂活動(53.3%)，第二位是上門看病服務(47.8%)，第三位則是文化學習活動(42.8%)。

就年齡差異而言(見表4)，低齡老年人對于體育娛樂活動的需求程度(62.4%)明顯高于其他服務，其次是文化學習活動需求，第三位的是上門看病服務；中齡老年人對于上門看病服務的需求最高，為57.9%，其次為體育娛樂活動和文化學習活動；高齡老年人對于上門看病服務的需求(50.0%)明顯高于其他服務，其次是日間照料服務(42.2%)，再次為康復訓練(38.3%)，此外對于上門做家務服務和助餐服務的需求也較高，均為35.9%。

就城鄉差異而言(見表4)，城市老年人需求最高的服務為體育娛樂活動(60.6%)，其次是文化學習活動(52.2%)，第三位是上門看病服務(48.9%)；農村老年人需求最高的服務是上門看病(59.4%)，其次是體育娛樂活動(51.5%)，再次是文化學習活動(42.5%)。

(三)社區居家養老服務的供給狀況

1．日常生活照護服務

社區提供的日常生活照護服務主要涵蓋9個項目：托老服務、法律/維權服務、殯葬服務、老年餐桌服務、家政服務、老年婚介服務、陪同服務、理財服務和其他便民服務。通過調研，山東省社區居家養老服務項目以托老服務(43.8%)、法律/維權服務(43.8%)和殯葬服務(43.8%)居多，而老年餐桌服務和家政服務等提供比例相對較少(見表5)。

在調查的48個社區中，79.2%的社區提供日常生活照護服務，其中城市社區提供的比例為83.3%；農村社區為75.0%；東部地區的社區提供比例為100%，中部為75.0%，而西部最低為62.5%。

服務的供給不僅僅體現在是否提供日常生活照護方面的服務，而在于能夠提供多少項目，即供給度。因此，為了了解日常生活照料服務9個項目的社區提供力度，本研究將社區所能提供此類服務的項目數進行統計。山東省社區提供日常生活照料服務的項目平均為2項。其中，城市社區為2項，農村為3項；東部地區最高為4項，中部和西部均為2項。

表5 山東省社區居家養老服務供給情況——分項目(%)

2．醫療健康服務

社區提供的醫療健康服務主要包括8個項目：健康講座、心理咨詢、上門看病、康復服務、上門護理、陪同看病、康復輔具租賃/出售、家庭病床。調研發現，目前山東省社區提供的主要項目為健康講座，比例為70.8%，而其他項目如心理咨詢、上門看病和康復服務則相對較少，僅有四成左右的社區可以提供。

在調查的48個社區中，89.6%的社區提供醫療健康服務，其中城市社區提供的比例為91.7%；農村社區為87.5%；東部地區的社區提供比例為100%，中部為93.8%，而西部最低為75.0%。

為了了解社區提供醫療健康服務8個項目的力度，本研究將48個社區所能提供此類服務的項目數進行統計。山東省社區提供醫療健康服務的項目平均為2項。其中，城市社區和農村社區均為2項；東部地區最高為3項，中部和西部均為2項。

3．精神文化服務

社區提供的精神文化服務主要包括8個項目：棋牌娛樂、讀書看報、球類活動、老年學校、上網服務、老年交友、老年再就業和旅游咨詢。通過調研，目前山東省社區提供的項目主要以棋牌娛樂(87.2%)、讀書看報(76.6%)和球類活動(53.2%)為主。

在調查的48個社區中，89.4%的社區提供醫療健康服務，其中城市社區提供的比例為91.7%；農村社區為87.0%；東部地區的社區提供比例為100%，西部為87.5%，而中部最低為80.0%。

為了了解社區提供精神文化服務8個項目的力度，本研究將48個社區所能提供此類服務的項目數進行統計。山東省社區提供精神文化服務的項目平均為3項。其中，城市社區平均為4項，農村社區為2項；東部地區最高為4項，西部地區為3項，中部地區最低為2項。

四、社區居家養老服務存在的問題及影響因素

(一)社區居家養老服務存在一定的供需錯位

調查發現，社區居家養老服務項目多以日常生活方面的服務為主，專業化的醫療健康服務和心理慰藉服務相對較少，在供給項目的結構、數量和質量方面較為趨同。雖然社區居家養老服務是當前最符合老年人養老意愿的養老模式，潛在需求很強，但有效需求相對較弱。這一方面是由于對社區居家養老服務的整體認識不到位，另一方面是由社區居家養老服務供給內容單一、針對性不強導致。

(二)社區居家醫養結合養老服務發展不足

1.老年人健康重視不足。圖1顯示，78.5%的被調查者患有1種及以上慢性病，其中患心腦血管疾病和運動系統疾病的比例較高，但是城鄉老年人社區健康檔案的整體建檔比為68.3%。其中，與城市相比，農村地區的建檔率相對較低(64.8%vs.71.9%)，西部地區的建檔率低于東部地區近10個百分點(65.8%vs.75.6%)。

圖1 山東省老年人慢性病的患病率(%)

2.專業從業人員短缺。調查發現，有九成以上的社區缺乏養老護理員、全科醫生和護士等專業的醫療健康服務人員。專業人才的問題不僅表現在數量不足，而且表現在現有專業人才常規化培訓體系不完善、工資標準低、激勵措施不明顯等方面。

3.基層醫療機構缺乏執行力度。調研發現，目前社區基層衛生服務中心主要為老年人提供健康講座、開展定期體檢等常規服務，缺少專業性較強的健康護理服務，如上門看病、康復護理、心理咨詢、應急救助等。

4.社區健康管理滯后，缺乏正確合理的健康行為和生活習慣引導。調研發現，多數社區能夠為老年人建立健康檔案，但老年人社區健康檔案更新進度有待提高。此外，部分社區老年人表示雖然簽約了家庭醫生，但并沒有享受到家庭醫生的定期上門服務。

(三)社區居家養老服務的政策扶持力度滯后

1.老年人基本保障水平較低。調查結果顯示，城鄉老年人的主要收入來源是退休金(或養老金)，平均月收入水平為1610元。其中城市平均為2377元，農村僅為832元。因此，老年人收入水平低使得自身購買養老服務的能力明顯不足。

2.政府補貼的城鄉和地區差異明顯。相對東部地區和城市地區，中西部地區和農村地區所享受的各類補貼較少。在本次調查的48個社區中，有27個社區明確回答了本社區老齡工作經費數額。其中，沒有老齡工作專項經費的社區有7個，20個社區有從0.1萬—422萬元數額不等的老齡經費。在有老齡工作經費的20個社區中，8個社區的經費額度在1萬—10萬元，這些社區大多為城郊村改居或村居合并型，通過土地轉讓等擁有一定的集體收入。

3.平臺建設和服務設施不足。政府購買居家養老服務是基于老年人的實際需求和自愿原則，在專業評估的基礎上，對“三類”服務對象采取分類服務的方式予以提供。在調研的48個社區中，有政府購買居家養老服務的社區占比為20.8%，有養老服務平臺的社區占比僅為10.4%，因此，老年人需求和養老服務資源難以實現無縫對接。近年來，山東省社區老年日間照料中心和農村幸福院的數量增速明顯，目前分別達到3500處和1.05萬處。調研的48個社區中35.4%的有日間照料中心或農村幸福院，但多由于運行機制障礙和政府補貼不足導致作用發揮受限。

(四)社會力量參與社區居家養老服務不足

社區居家養老應充分調動非政府組織和非營利組織、企業等社會力量，整合養老服務資源。同時，社區養老服務除了需要專業人員之外，也還應有相應的志愿者隊伍作為補充。調查數據顯示，39.1%的社區有老年志愿組織，東部地區的比例相對中西部地區較高，為46.7%；39.1%的社區有老年興趣小組。社區負責人回答的這個數據與前面抽樣老年人的回答(41.9%)相差不大。

研究發現，社會組織參與社區居家養老服務發展存在一定的政策和體制障礙。一是社會組織作為參與主體，自身發展緩慢，如規模和數量不足、資金籌措困難、內部建設不規范等；二是社會組織不以營利為目的，雖然可以通過多種路徑參與養老服務，但由于宣傳不到位，缺乏志愿服務活動的價值認同，導致參與路徑不明確；三是在具體服務形式上，社會工作者和社區志愿者與老年服務對象、社區和養老服務機構之間的聯動性不強，關系松散，導致服務質量水平不高。

五、社區居家養老服務的優化路徑

提升社區居家養老服務的質量和水平，推動社區居家養老服務健康發展，對于滿足老年人日益增長的服務需求，增進廣大老年人乃至全國人民的福祉具有重要意義。為此，針對目前社區居家養老服務存在的問題，本研究提出以下六個方面的優化路徑。

第一，釋放有效需求，提升社區居家養老服務的利用率。社區居家養老模式是當前最符合中國國情的社會化養老服務模式，加強社會對服務的認知，提升老年人服務利用率是服務發展的著力點。一是明確定位社區居家養老服務，社區居家養老是介于傳統家庭養老和機構養老服務之間，以家庭為基礎，以社區為依托，是社會化養老服務的核心與重點；二是開展人口老齡化國情教育，運用報紙、網絡、電臺、電視等媒體廣泛宣傳社區居家養老服務的政策法規和具體內容，以增強公眾對人口老齡化的正確認知，提高社區居家養老服務的知曉度；三是提高老年人收入水平，增強老年人及其家庭對社區居家養老服務的服務購買意愿，推動老年人潛在服務需求向顯性需求轉換，并通過建立資金補貼方式的動態調整機制(9)山東社科院人口學研究所調研組：《社區居家養老服務的問題及對策建議》，《中國人口報》2018年第2期。，平衡城鄉和地區間的經濟差異，使更多的老年人享受普惠型養老服務。

第二，提高服務質量，加強社區居家養老服務的專業性。社區居家養老服務涉及多元化的供給主體，只有政府、市場、社會組織、社區和家庭等主體通過責任分擔與優勢互補，才能實現老年人服務需求與供給的有效對接。一是服務對象精準化，通過建立老年人動態監測機制，對老年人自身及家庭狀況進行評估與跟蹤，充分考量老年群體的異質性，為服務的精準供給奠定基礎；二是服務內容標準化，明確社區居家養老服務三大范疇——日常生活服務、醫療健康服務和精神文化類服務的不同責任主體，細化具體服務項目，完善服務提供標準，同時增強標準的有效性和適用性；三是服務組織專業化，大力培育專業化的組織和企業，同時挖掘社會組織的專業化優勢，實現專業人做專業事；四是服務平臺智能化，以數字化養老服務平臺為依托，借助智能居家養老服務技術手段，構建全方位的為老服務網絡，為老年人提供高效率和高質量的服務。

第三，完善制度建設，保障社區居家養老服務長效發展。社區居家養老作為一項準公共產品，政府在其中發揮主導作用，并為社區居家養老服務發展提供制度保障。一是建立政府各管理部門間的合作管理機制，打破部門限制，通過增加保障收入與健全服務體系進一步完善基本養老制度，為社區居家養老提供制度支撐；二是推動基本公共服務均等化，加快中西部農村地區服務設施建設，縮小城鄉、區域間的差異，補齊發展短板；三是完善政策法規，加強社區居家養老服務的監督管理和質量評估，全面建立統一的老年人能力和需求評估標準、社區居家養老服務設施建設標準以及社區居家養老服務質量第三方評估機制等；四是加強家庭建設，鞏固家庭在養老中的基礎地位，以稅收減免、經濟補償、專業照護培訓等方式為老年人家庭照顧者提供支持，減輕家庭養老負擔。

第四，改善基礎環境，激發社區居家養老服務的市場活力。社區居家養老服務的環境建設離不開政府的引導、社會的支持以及市場化運作。一是政府通過資金支持、補貼政策、設施保障、能力建設指導等，調動市場潛力，培育社區居家養老服務組織，鼓勵嵌入型、小微型養老機構的發展；二是街道辦事處和社區居委會社區建立協調合作機制，以社區服務覆蓋養老服務，將社區養老機構作為社區居家養老服務的重要載體，為社區老年人提供專業化養老服務；三是合理利用資源，采用社區管理、專業機構運營、老年人互助、志愿者參與等模式，推動現有的社區老年日間照料中心和農村幸福院完善服務功能。

第五，加快人才培養，實現社區居家養老服務人才持續供給。建設和完善社區居家養老服務人才隊伍，解決人才短缺、年齡結構偏大、專業技術水平低等問題，是發展社區居家養老服務的關鍵。一是政府通過出臺養老服務人才激勵政策，激活現有存量、努力擴大增量，最大限度地挖掘專業人才資源(10)崔樹義、楊素雯：《健康中國視域下的“醫養結合”問題研究》，《東岳論叢》2019年第6期。，加快養老服務管理人員隊伍、護理人員隊伍和志愿者隊伍的建設；二是加大養老服務人員專業培訓力度，樹立正確的為老服務理念，建設職業能力評價體系，拓寬專業服務人員的職業發展路徑，提升服務隊伍的職業化水平；三是整合社會資源，動員社會組織、專業社工、高校大學生等社會力量的參與，開展常態化和規范化的志愿服務活動，共同營造全社會愛老、敬老的良好氛圍。

第六，促進社區參與，增強老年人的自身價值。一是開展老年人積極老齡觀的教育，創造老年人主動參與社會的條件，增強老年人自尊、自立、自強和自愛的意識；二是以終身教育理念為引導，開發老年人力資源，并根據老年人的年齡和健康狀況，為老年人提供更多的學習技能的場所和實現再就業的機會；三是鼓勵引導老年人以志愿性或自治性的形式參與社區治理，讓他們在充分發揮自身特優勢的同時增強社區認同感和歸屬感。