冷刀錐切術診治高級別宮頸上皮內瘤變296 例臨床分析

宋潔潔，張曉曉

(焦作市第二人民醫院，河南 焦作 454000)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，發病率逐年遞增，且年輕女性發病率明顯上升[1]。據報道，我國每年有12.23萬名婦女罹患宮頸癌，嚴重威脅中國女性的健康[2]。近年來，隨著宮頸癌篩查的普遍推廣及篩查技術的科學應用，宮頸上皮內瘤變(CIN)的檢出率逐年上升。宮頸上皮內瘤變是宮頸浸潤癌的癌前病變，分為CINⅠ，CINⅡ和CINⅢ。CINⅠ為低級別宮頸上皮內瘤變(LSIL)，CINⅡ和CINⅢ統稱為高級別宮頸上皮內瘤變(HSIL)。絕大部分的CINⅠ可能自然消退，而20%～50%的高級別上皮內瘤變可進展為宮頸癌[3]。為了降低宮頸癌的發病率和死亡率，對于高級別上皮內瘤變應給予積極治療。高級別上皮內瘤變的治療方式主要是手術治療，有宮頸電環切除術、宮頸冷刀錐切術和全子宮切除術三種。本文主要探討宮頸冷刀錐切術在臨床治療中的意義和價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2019年4月就診于焦作市第二人民醫院，術前經電子陰道鏡下宮頸活組織檢查術或宮頸活組織檢查術診斷為高級別上皮內瘤變(即CINⅡ和CINⅢ)的296 例患者作為研究對象，收集臨床資料，包括年齡、生育史、新柏氏液基細胞學(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)檢查、陰道鏡活組織檢查病理結果、錐切病理結果、術后切緣情況等，對其進行回顧性分析。患者年齡24～68 歲，其中<30 歲17 例，30～39 歲89 例，40～49 歲120 例，50～59 歲56 例，≥60 歲14 例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：行冷刀錐切術；術前及術后病理結果均為病理科診斷證實；術前均經HPV分型及TCT檢查；臨床資料完整。排除標準：錐切方式為宮頸電環切除術或直接行全子宮切除術；術前未行HPV及TCT檢查；臨床資料不完整。

1.3 研究方法

采用自身對照法統計分析術前活組織檢查病理結果和錐切術后病理結果，并分析絕經與否、HPV分型檢測結果、宮頸病變級別、術后病理提示宮頸上皮內瘤變是否累及腺體等與宮頸錐切術后切緣陽性的相關性。

1.3.1 冷刀錐切

取膀胱截石位，麻醉成功后常規消毒，暴露宮頸，宮頸表面碘染后，用尖刀在宮頸表面碘不著色區外0.3～0.5 cm處以30～50°斜向宮頸管做錐形切除，錐底寬20～30 mm，錐高20～25 mm。1號可吸收線縫合剩余宮頸，碘伏紗布于陰道內填塞壓迫宮頸創面，48 h后取出。錐切宮頸組織標記后常規送病理檢查。

1.3.2 最終診斷

以術前活組織檢查病理診斷及錐切術后病理診斷中病變級別最高者為最終診斷。

1.3.3 診斷標準

宮頸病變分類及分級標準參照2014版WHO宮頸癌及癌前病變組織學分類及分級。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件分析收集的臨床數據，計數資料以百分率(%)表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前和術后病理診斷結果對比

術前病理診斷結果與錐切術后病理診斷結果完全符合率為64.19%，不符合率為35.81%，其中錐切術后病理升級者占11.82%，術后病理降級者占23.99%。詳見表1。

表1 術前病理診斷結果與錐切術后病理診斷結果對比

2.2 術后切緣陽性的情況

296 例高級別宮頸上皮內瘤變患者中冷刀錐切術后切緣陽性者69 例，其中術后病理診斷結果為高級別上皮內瘤變切緣陽性者53 例，宮頸早期浸潤癌切緣陽性者16 例。經單因素分析顯示，患者絕經與否、HPV的感染、宮頸上皮內瘤變級別及宮頸上皮腺體受累與錐切術后切緣陽性有關(P<0.05)(見表2)。

表2 296 例高級別宮頸上皮內病變患者宮頸錐切術后切緣陽性的單因素分析

3 討 論

3.1 宮頸冷刀錐切術的臨床意義及價值

通過及時的人為干預和處理可以降低宮頸癌的患病率和死亡率[4]。宮頸癌的發生發展過程即是宮頸上皮內瘤變的發生、發展、消退及轉歸過程。在此過程中，高級別上皮內瘤變發展成為宮頸癌的風險相對較高。因此，積極治療高級別上皮內瘤變已成為預防宮頸癌發生的核心所在[5]。近年來，隨著宮頸癌篩查的普遍推廣以及三階梯技術的科學應用，陰道鏡下宮頸活組織檢查已成為診斷宮頸上皮內瘤變的一種簡單有效的診斷方法。但據報道[6]，經陰道鏡下宮頸活組織檢查后病理診斷結果與宮頸錐切術后的病理診斷結果符合率為40.7%。說明在診治高級別宮頸上皮內瘤變中宮頸錐切術具有重要作用。另有研究表明[7]，電子陰道鏡下宮頸活組織檢查的病理診斷結果與冷刀錐切術后的病理結果符合率為43.4%～74.7%。本研究對比術前與術后的病理診斷結果，發現符合率為64.19%，不符合率為35.81%，錐切術后宮頸癌9 例，占3.80%。推測可能是因為宮頸上皮內瘤變為多中心的病變，即不同部位可有不同級別的病變，陰道鏡下宮頸活組織檢查主要是在可見病變部位進行取材，故取材的范圍及深度是有局限性的，無法準確判斷病變的程度以及有無浸潤，特別是內生型病變或絕經后宮頸萎縮的患者。本研究結果顯示錐切術后病理升級者占11.82%，而病理降級者占23.99%，故對于陰道鏡下宮頸活組織檢查病理結果顯示高級別病變者，需先行宮頸錐切術排除宮頸浸潤癌，以免出現因診斷級別過低，使部分宮頸癌患者被遺漏，從而延誤治療。另外，張偉等[8]認為宮頸頸錐切術采用冷刀切除，對切緣組織不會造成影響，可提高病理診斷準確性，保證病變組織被完全切除，降低復發率。唐曉容等[9]提出：宮頸錐切術治療宮頸上皮內瘤變患者，可有效降低術后并發癥發生率和術后復發率。

3.2 切緣陽性的相關分析

本研究顯示，296 例患者冷刀錐切術后切緣陽性占23.3%。一項納入97個研究結果的Meta分析表明，44 446 例行宮頸錐切術的患者，術后切緣陽性占23.1%，而其中冷刀錐切術后切緣陽性發生率為20.2%[10]。疾病的復發及進展與術后切緣陽性密切相關[11]。據研究錐切深度超過18～20 mm，可避免95%的切緣陽性發生[12]。本研究患者的錐切深度均超過18 mm。由此可見引起切緣陽性發生的因素不僅僅是錐切深度，還有其他因素[13]。經納入的臨床資料分析，絕經、HPV感染、CIN病變級別以及宮頸上皮腺體是否受累與錐切 術后切緣陽性有相關性(P<0.05)。Kim等[14]對287 例高級別上皮內瘤變患者冷刀錐切術后2年內隨訪顯示，持續感染HR-HPV的患者有17 例復發，而HR-HPV多重感染及持續感染是錐切術后疾病復發及進展的高危因素[15]。1 359 例行宮頸錐切術后的研究發現絕經后切緣陽性的風險性相應增加[16]。可能是因為絕經后宮頸轉化區向宮頸管內移行，增加了將病灶從轉化區內完全切除的手術難度，從而導致術后切緣陽性[8]。有文獻[17]報道病變累及腺體是標本切緣陽性的危險因素，但不是疾病復發及病情進展的危險因素。

綜上所述，冷刀錐切術在高級別上皮內瘤變診治中具有重要意義和價值。絕經、HPV感染、CIN病變級別是術后切緣陽性的危險因素，也是術后復發及病變進展的危險因素，術前應予以重視，術后應定期復查。