非特異性下腰痛患者近年來運動干預的研究現狀

吳呈呈 楊紅

中圖分類號：G806 文獻標識：A 文章編號：1009-9328（2020）07-090-05

摘要 背景：非特異性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）是發作時間長，反復性高，影響NLBP患者無法正常生活學習工作的臨床疾病。近年來，關于慢性NLBP的運動干預研究是一大熱點，盡管越來越多的研究評估運動療法的有效性，但關于最合適的運動形式仍存在很多爭議。目的：探索哪類運動干預是慢性NLBP患者的最優選。方法：我們在CNKI以及Web of Science數據庫內檢索2015-2019年發表的運動干預慢性NLBP結果的文獻，討論了近五年慢性NLBP運動干預的研究現狀。結果：運動干預慢性NLBP的運動類別主要有：核心穩定性肌力訓練、分級運動、麥肯基訓練、低、中、高有氧運動、瑜伽、普拉提。綜合研究近5年來的有關運動干預非特異性下腰痛的療效對比文獻，沒有證據表明一種運動療法應用于慢性NLBP相比另一種更好。結論：盡管研究表明并沒有證據證明最行之有效的運動干預方法，但并不排除對患者有反應的亞組的可能性。因此在非特異性下腰痛運動干預運動類別的設計上，更需要考慮個性化及運動實施的質量。

關鍵詞 非特異性下腰痛;運動處方;綜述

非特異性下腰痛（non-specific low back pain， NLBP）是腰痛（low back pain， LBP）患者中最常見的一類，因其在影像學檢查中沒有明顯的病理改變，或者其退行性改變較低，難以歸因于哪種特異性病理因素[1]而命名。又因疼痛時長大于3個月，帶給患者反復持續性的生活干擾，使患者日常生活工作學習受到極大的影響[2]。

一、非特異性下腰痛流行病學研究

下腰痛是現代社會中的主要健康問題，全球有大約2/3的成年人在他們的整個生活歷程中某個時候經歷過不同癥狀，不同程度的下腰痛。在患者就診和治療原因中，LBP僅次于上呼吸道疾病。每年有5-10%的員工因LBP失業，所有患者中有10%處于患慢性疼痛和殘疾的危險中。而據相關研究報告，80%的下腰痛歸類于非特異性下腰痛。據國內相關研究統計，NLBP在我國的發病率在10%-40%之間，而據國外相關文獻統計，人群中大約39%遭受NLBP折磨。

二、非特異性下腰痛的病因機制

雖然無法通過臨床檢查很好的解釋大部分NLBP患者的病因機制，但隨著NLBP研究的進展，以下幾點有關非特性下腰痛的病因機制達到了NLBP研究鄰域內研究者的共識：核心穩定性降，在現階段研究中，核心普遍被接受為一個區域，前方是腹部肌群，后方是脊柱后部肌群，上方為膈肌，下方為盆底肌以及髖關節周圍肌群[3]。據王雪強等[5]報道，下腰痛的發生可能是由于腹直肌、腹內、外斜肌的肌力下降，造成脊柱肌肉失衡，導致骨盆前傾，影響腰骶椎內在的力學關系，最終造成脊柱后側承受更大的壓力。

病毒因素，根據相關研究報道，人巨細胞病毒和人類皰疹病毒是主要目前已知的能夠引起下腰痛癥狀的病毒，提示患者以腰痛就診時，應考慮到其病毒感染的可能，避免因此延誤診斷和治療[8]。

脊柱生物力學改變，據相關研究報道，骨盆的位置是影響軀干肌肉活動的關鍵。在橋式運動中，不同的骨盆位置，其激活程度存在差異。并且正確的骨盆的位置是腰椎能夠穩定排列在傾斜骶骨上，形成相對穩定的力學結構的基礎。當骨盆傾斜度和腰椎前凸都發生變化必然引起腰骶椎內在力學關系的變化[8]。

中樞神經因素，研究發現前扣帶皮層、前額葉皮層和伏核激活減低，導致下行抑制系統功能障礙，可能是慢性下腰痛反復發作的重要原因。此外慢性下腰痛患者還可能伴有中樞敏化、皮層重組、大腦的形態及血流變化等病理改變[9] [10]。

三、慢性非特異下腰痛近五年運動干預的相關研究

在近五年來，關于慢性NLBP的運動干預類型主要分為：核心穩定性力量訓練、分級運動、中國傳統武術訓練、低、中、高強度有氧運動、麥肯基療法、瑜伽、普拉提等。其中核心穩定性力量訓練更受慢性NLBP研究者的青睞。

（一）核心穩定性力量訓練

核心穩定性力量訓練的目的在于鍛煉加強核心肌群的力量和控制能力，基于目的不同可細分為核心肌力訓練以及核心控制訓練。核心控制訓練主要的適應癥是核心肌群（如多裂肌和腹橫肌）控制力受損，導致脊柱穩定性降低。陳健等通過Flexi-bar運動訓練與腰椎節段穩定性訓練（SSE）進行對比實驗，發現按照預設好的動作使整體核心肌群保持強制收縮狀態，再通過控制局部核心肌群振動Flexi-bar桿產生4.6Hz頻率，能夠更好的促進多裂肌和腹橫肌的神經運動功能康復[11]。運動控制鍛煉是利用運動學習原理來重新訓練軀干肌肉、姿勢和運動模式的控制，最終緩解NLBP患者的疼痛和殘疾癥狀。以及借助器械增加不穩定因素以鍛煉核心穩定肌群，如懸吊訓練（SET）[12-15]，全身振動器械訓練[16]等。據于瑞等研究慢性NLBP懸吊運動療法治療前后站立位腰屈伸運動時豎脊肌、多裂肌表面肌電信號的變化特征，發現SET治療后，慢性NLBP患者患側豎脊肌、多裂肌的主動活動機能得到改善，屈曲-放松現象得到部分恢復[17]。核心肌群肌力訓練主要應用于核心肌群肌力及肌耐力下降而引發NLBP癥狀的患者，其中骨盆傾斜運動、四點支撐運動、腹壁運動和橋式運動是常用的訓練方法[18]。

（二）分級運動

不良的認知行為方面（如患者的情緒和認知）可能會導致LBP恢復遲緩和殘疾水平增加。行為模型假設殘疾不僅取決于潛在的病理，而且還取決于社會、認知、情感和行為因素。分級運動旨在通過解決與疼痛相關的恐懼（運動恐懼癥和精神障礙）及與腰痛有關的無益信念和行為，同時糾正導致核心肌群力量、耐力降低和平衡之類的身體障礙，來改善疼痛和殘疾癥狀。Macedo， L. G.通過比較運動控制訓練和分級運動對NLBP患者疼痛和殘疾影響試驗，發現運動控制訓練和分級運動均能夠有效減輕短期、中期、長期下腰痛患者的疼痛和殘疾癥狀，12個月后隨訪發現NLBP的復發率兩者之間沒有顯著性差異[19]。

（三）中國傳統武術訓練

健身氣功動作多以牽拉和伸展為主，其對局部肌組織起到充分牽拉作用，有效松解粘連和痙攣的肌組織，改善關節活動，加快血流速度，促進局部代謝排出與吸收[20] [21]。黃月月等通過專家訪談法確立了以吹子訣（六字訣）、虎撲、鹿抵（五禽戲）、九鬼拔馬刀、打躬式（易筋經）、兩手攀足固腎腰（八段錦）為內容的健身六式進行運動干預NLBP研究，發現健身氣功六式能夠有效提高患者脊柱靈活性，緩解疼痛及功能受限癥狀[22]。立式八段錦、五禽戲、太極拳在相關臨床療效中被證實有效改善慢性NLBP患者疼痛和功能障礙癥狀，可作為預防NLBP的方法之一[23-25]。

（四）低、中、高強度有氧運動

Agten，Anouk通過研究NLBP與健康對照者的腰直肌和多裂肌的肌肉纖維類型組成的差異實驗，結果表明由于ⅡX型糖酵解纖維數量減少而Ⅰ型纖維數量增加，可推斷NLBP患者的椎旁肌肉表現出更大的氧化潛能。

水下鍛煉是典型的有氧運動，Cuesta-Vargas， A. I.通過對NLBP患者進行對比評估聯合不聯合深水下慢跑的多模式物理療法（個性化運動設計、手動療法、后背護理，疼痛教育以及積極生活方式的信息）對疼痛、身體殘疾和整體健康的影響研究，發現兩種治療方法對NLBP患者的疼痛、殘疾、健康狀態、肌肉力量和耐力以及腰部活動范圍均得到明顯改善，而在疼痛改善效果上聯合了深水下慢跑多模式物理治療計劃更甚一籌，但在其他方面改善效果相似[26]。

（五）麥肯基運動訓練

麥肯基（McKenzie）療法僅對機械性疼痛的治療有效，是流行的下腰痛的積極治療方法，該方法側重于維持姿勢、重復運動、教育以及姿勢訓練改善急性、亞急性、慢性下腰痛的疼痛程度。麥肯基療法通常在實施前先進行測評，通過全面的臨床檢查（姿勢、關節活動范圍、運動試驗以及靜態試驗），確定患者的疼痛是否屬于機械性，以及何種類型，以決定其具體的治療方案。而當患者掌握了可以自主進行的運動訓練方法后，在家中即可緩解LBP的復發癥狀。Hosseinifar， M.等通過比較麥肯基療法與穩定鍛煉治療慢性NLBP的對比試驗，發現穩定鍛煉比麥肯基療法在改善疼痛強度和功能評分以及增加腹橫肌厚度方面更有效[27]。

（六）瑜伽運動訓練

據黃鑫鑫等報道，因空中瑜伽反重力特點，對患者的核心穩定性和平衡能力有顯著提高，同時在倒轉、前屈體式中能夠有效加強身體的伸展，對脊柱進行最大限度地放松，有效緩解脊柱壓力[28]。Monro，R.通過研究瑜伽運動療法對腰椎間盤突出和隆起引起的疼痛和殘疾的影響，發現瑜伽療法對伴有椎間盤突出和隆起的NLBP或坐骨神經痛患者是安全有益的[29]。

（七）普拉提運動訓練

據韓鳳報道，普拉提運動是針對人體深層肌群鍛煉，強調核心肌群控制，提高核心肌群肌力及腰椎穩定性，根本上改善腰椎整體健康質量的全年齡段的全身協調性運動[30]。Da Luz， M. A.等通過比較墊式普拉提和基于設備的普拉提對慢性NLBP患者癥狀的影響對比試驗，發現在六個月的隨訪中，基于設備的普拉提在殘疾和運動恐懼癥方面優于墊式普拉提，但在慢性NLBP患者中，沒有觀察到兩組對于疼痛強度和整體感覺效果改善的差異[31]。

四、討論

綜合研究近5年來的有關運動干預非特異性下腰痛的療效對比文獻，沒有證據表明一種運動療法應用于NLBP相比另一種更好，然而運動實施的質量可能更重要（例如，更好的結果是在單獨設計和監督下進行的運動處方中觀察到的）。但是可以發現大部分運動干預NLBP的實驗設計中沒有明確的運動強度指標（如靶心率，自主感覺勞累分級等），而是用運動量來描述。小部分實驗中，采用了自主感覺勞累分級及心率作為運動強度指標。在訓練的開始設定明確的運動強度，有利于研究者、醫務監督者、患者在訓練過程中能夠即時有效的控制訓練強度，預防意外，獲得更準確的運動指標，以及有利于個體化的運動處方方案研究。

訓練前的準備活動、訓練后的整理放松工作以及整個訓練過程都必須關注的注意事項都是一套完整的運動訓練處方中必不可少的部分。但大部分的運動干預實驗研究并沒有包含準備活動、整理運動及注意事項，或僅包含其中一種。良好完善的準備運動有利于延遲運動“極點”的出現，增加患者進行訓練的意愿，預防運動損傷和運動過程中的意外發生。由相關研究報道，中年人在沒有熱身的情況下，突然進行較強的運動可引起嚴重的ST段下降、心肌缺血或心率失常[32]。在運動訓練后，身體肌肉內大量堆積代謝產物，如果不進行有效的整理放松工作，牽伸訓練肌群，消耗代謝產物產生的大量能量消耗造成肌肉內的GA2+大量堆積導致肌肉痙攣、疼痛，導致無法有效的消除和恢復疲勞，進而影響日常生活和下一次的訓練效果。

五、結語

在研究運動干預對非特異下腰痛患者的療效對比文獻中，有較詳細完整科學的運動處方制定[33， 34]，也有較簡潔的運動干預方法。如今，運動處方已逐漸走出基本理論探索，開始進行實踐性的研究。一個個性化規范化的運動處方的設計與實施更有利于患者的癥狀緩解和治療。在一個完整科學的運動干預實驗設計中，需要先對患者體質及體能進行評估，以確定運動類型，強度，時間，頻率及注意事項，例如設定合并糖尿病的NLBP患者的運動處方前，必須要評估患者是否有自主神經功能障礙，以及合理安排用降糖藥的時間和訓練時間。

盡管研究表明并沒有證據證明最行之有效的運動干預方法，但并不排除對患者有反應的亞組的可能性。因此，在運動控制方面有缺陷的患者（如橫紋肌的集合減少和軀體本體感覺的降低）可以從運動控制中受益更多，而避免恐懼的患者（如運動恐懼感和健身水平低）則選擇分級運動更有益處。這也和NLBP臨床指南相似，沒有哪一種運動療法優于其他運動療法。我們建議在臨床實踐中，治療師應確定其專業領域，并相應地治療各亞類患者。

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作者單位：廣西醫科大學體育部