腹腔鏡診治和超聲影像學資料分析

張潔 趙彤彤 龐志林 李寧何

摘要：目的探討超聲檢查聯(lián)合腹腔鏡手術診治宮內外復合妊娠的臨床療效，對治療時機的把握具有指導意義。方法回顧性研究確診為宮內外復合妊娠的19例患者的臨床資料。主要結果是超聲診斷的全面性、腹腔鏡手術治療宮內外復合妊娠的可行性、二者結合的時效性和產科結局。結果宮內外復合妊娠18例予腹腔鏡手術治療，輸卵管妊娠15例，其中，輸卵管間質部妊娠4例，另盆腔妊娠2例，卵巢妊娠1例。無術中及術后并發(fā)癥。在這些患者中，16位患者分娩了17例健康的嬰兒，1位患者孕早期胚胎停育，另2例處于妊娠中期。結論經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師協(xié)同診治是治療宮內外復合妊娠的高效且安全的處理方式。

關鍵詞：超聲檢查;腹腔鏡手術;宮內外復合妊娠

本文回顧性分析了19例輔助生殖技術助孕后HP患者的經(jīng)陰道超聲檢查和或腹腔鏡手術資料，綜合研究了診斷方法和手術時機的選擇，旨在提高早期精確診斷HP的水平和減少宮內妊娠的并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1一般資料：收集2014年11月至2018年11月在我院診治宮內外復合妊娠的19例患者的臨床和超聲影像學資料，分析了患者的相關數(shù)據(jù)，包括年齡、孕產次、高危妊娠因素、超聲下包塊影像、超聲下盆腔積液影像、手術孕周、手術時間、手術方式、失血量和妊娠結局。超聲檢查證實胎兒在手術前后的心率。所有患者均在我院進行早孕期產前檢查便于隨訪，孕晚期通過電話隨訪了解分娩結果。19例病例中，12例無明顯臨床癥狀，僅首次TVS發(fā)現(xiàn)可疑HP，后經(jīng)超聲復查和腹腔鏡明確診斷;7例患者于妊娠5～7周出現(xiàn)癥狀，首發(fā)癥狀為不規(guī)則陰道流血，其中4例伴不同程度腹痛;1例出現(xiàn)腹肌緊張、里急后重、低血容量休克等癥狀。16例患者是通過體外受精和胚胎移植受孕的，2例是通過克羅米芬促排卵誘導受孕的，另1例是通過尿促性素和宮內人工授精助孕的。其中，有5例患者有手術史，其中2例為輸卵管手術（因外孕），1例為子宮肌瘤手術，另2例為輸卵管介入手術。

1.2方法：所有患者均行超聲檢查，仔細掃查子宮及雙側附件，記錄子宮位置、大小，孕囊位置、大小、形態(tài)、透聲情況及卵黃囊情況、胚芽大小、原始心管搏動等;觀察雙附件區(qū)有無異常回聲及異常回聲大小、形態(tài)、血流等情況，另重點記錄子宮直腸陷窩積液情況。檢查過程以陰式超聲為主，配合腹式超聲，后者的應用主要針對輸卵管和卵巢部分超出盆腔的情況和腹腔妊娠。腹腔鏡手術方法如下：為了最大限度減少麻醉藥對胎兒的影響，手術準備完成后開始全麻。以臍下緣切開1cm之切口，穿刺針進腹建立二氧化碳（CO2）氣腹，維持腹腔內壓力10～12mmHg，Trocar穿刺置鏡，2、3穿刺點為麥氏點及反麥氏點，4點為輔助縫合點。對不影響術野的盆腔粘連不予處理，術中盡量不觸碰子宮和受促排卵藥物刺激增大的卵巢。若為輸卵管妊娠選擇切除患者輸卵管，若為宮角妊娠選擇妊娠組織取出術，不行同側輸卵管切除。先用雙極電凝宮角妊娠包塊擬切開處肌層表面，再用剪刀剪開宮角部，立即取出妊娠物，創(chuàng)面洗凈，2-0號微橋線或1-0號微橋線連續(xù)往返縫合肌層和漿肌層。37℃生理鹽水沖洗腹腔。

2結果

2.1超聲表現(xiàn)：宮外異位妊娠表現(xiàn)為5例僅見卵黃囊，包括3例為輸卵管間質部妊娠、1例盆腔妊娠和1例卵巢妊娠，且均提示見豐富血流信號，盆腔妊娠患者子宮直腸窩亦見雜亂光團;9例見卵黃囊及胚芽;3例見卵黃囊胚芽及原始心管搏動;1例因失血性休克入院，盆腹腔大量積血超聲提示附件區(qū)混合雜亂強回聲光團，宮內是否妊娠受積血影響不能明確。唯一1例經(jīng)保守治療的患者，超聲提示附件區(qū)似見卵黃囊樣回聲，見極少許血流信號，保守觀察未行手術治療。其中15例患者盆腔積液均顯示可見細密光點，6例提示有光隔伴/不伴細密光點。異位妊娠包塊大小約1.5cm×1.0cm～10.0cm×7.2cm。宮內妊娠表現(xiàn)為孕囊僅見卵黃囊1例，術后隨訪胚胎停育;孕囊見卵黃囊及胚芽17例，均見原始心管;另1例因盆腹腔大量積血影響宮內影像，術前未能明確，術后3天復查彩超見孕囊卵黃囊胚芽，術后1周見原始心管搏動。

2.2手術結果：19例患者中有18例接受腹腔鏡手術診治。其中15例為輸卵管妊娠，包括4例輸卵管間質部妊娠，2例盆腔妊娠，另1例卵巢妊娠，18例患者無1例中轉開腹。術中發(fā)現(xiàn)19例患者中有5例患者輸卵管間質部僵硬，呈結節(jié)狀。克羅米芬促排卵誘導妊娠的1例37歲患者為左輸卵管峽部妊娠破裂，腹腔積血約1600mL，輸注四個單位的去白懸浮紅細胞，術后恢復良好，術后復查彩超明確宮內妊娠活胎，已足月陰道分娩。19例孕婦中，16例孕婦分娩了17例健康嬰兒。其中，3例孕婦因輸卵管間質部妊娠手術選擇了剖宮產;4例因為高齡和或合并頭盆不稱、產程停滯選擇剖宮產;其余9例孕婦經(jīng)陰分娩10例健康嬰兒。在分娩健康嬰兒的孕婦中，除一例孕婦于孕36周分娩雙胞胎外，所有孕婦均足月妊娠。另1例患者術后隨訪中發(fā)現(xiàn)胚胎停育終止妊娠，其術前超聲提示宮內妊娠部分僅見卵黃囊，術后復查激素水平明顯下降。其余兩例孕婦現(xiàn)處于妊娠中期，無任何并發(fā)癥。

3討論

異位妊娠是婦科一種及其危險的急腹癥，延遲診斷往往導致外孕包塊破裂引起失血性休克，特別對于合并宮內妊娠的孕婦，該病情可同時導致宮內胚亡，故早期快速診斷和把握治療時機對于維持宮內妊娠尤為重要。超聲檢查是早期確診異位妊娠最好的檢查方法，同時配合詳細的病史資料（患者的高危因素），盡量做到不漏診，對宮外情況依次仔細檢查，如輸卵管（最常見外孕部位）、宮角區(qū)、宮頸、卵巢和先前的剖宮產瘢痕處、盆腹腔等進行檢查。HP的治療是一種特殊的情況，目前還沒有建立標準的治療方案。本研究旨在研究超聲檢查聯(lián)合腹腔鏡手術對HP診治的產科結局和效果的數(shù)據(jù)。未來的研究應該用更大的樣本來評估二者聯(lián)合的實效性。總之，經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師協(xié)同診治是治療宮內外復合妊娠的高效且安全的處理方式。

參考文獻

[1]張靜.特殊部位異位妊娠25例臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2017，28（12）：1757

[2]吳瑞華.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在婦產科急癥中的應用[J].中國婦幼健康研究，2017，28（4）：646.