強化價格管理 規范醫保行為

茹國英

摘要：紹興市人民醫院是紹興地區目前唯一一家集醫療、教學、科研、預防、保健、康復、急救為一體的三級甲等綜合性醫院。核定床位1500張，年門急診量達180萬人次，年出院病人7萬余人次。隨著國家醫改工作的不斷推進，醫院從規模擴張型轉向質量效益型，從粗放管理轉向精細化管理。醫院醫保工作從單一的部門管理，發展為全院參與，多部門協調統籌。

關鍵詞：醫院管理;醫院醫保工作;管理措施

建立現代醫院管理制度要求醫院開展成本核算，目的之一就是要做好醫院的成本控制。在醫保控費條件下，國家對醫院的成本控制提出了更高要求。醫保監管部門通過總額預付制度和單病種付費等形式，將醫療費用增長和成本控制的責任交給醫院，要求醫院在保證患者得到合理治療的情況下，對醫療成本進行控制。

1新醫保制度概述

1.1我國當前醫保改革的基本概況

現今我國醫保政策實施的是個人繳納和社會統籌相融合的基金體系，在結合我國基本國情的前提下，為了降低參保者的經濟壓力，通常繳納基數偏低，這也致使我國醫保成為了一個相對低水平的保險體系。同時，盡管我國醫保存在覆蓋廣、可持續強等優點，但依舊存在一些問題，諸如水平低、層次多、保基礎等。并且，一直備受老百姓關注的看病難、看病貴等問題并未得到有效的處理。由此來看，現階段我國醫保費用的控制成效甚微，這對醫院的可持續發展帶來了不利的影響。對此，各地區及醫院需要結合自身的實際情況，在國家醫保政策的推動下，積極實施統籌支付模式改革，確保醫保費用得到科學、有效地控制和應用。

1.2當前我國醫保存在的問題

（1）支付方式不合理

醫療保險支付一般可分為提前支付和以后支付兩種，前者指按服務項目付費，后者有總額預算、按人頭付費、按病種付費等方式。目前我國應用廣泛的總額預算在醫院的服務超越預算成本時，醫保機構將不再支付超出的費用，這部分費用算作醫院的損失，這種支付方式的優點是使醫保機構能夠有效控制醫療費用，同時在一定程度上能督促醫院提高服務質量，但同時也會帶來一定的負面影響，即醫院會根據醫保機構的支付情況來調整服務的供給，從實際效果來看，此種付費方式的實施結果也不盡如人意。

（2）弱勢群體的醫療保險問題

主要指城鄉生活困難的群體，他們收入很低，生活困難，在市場競爭中處于不利地位，由于個人給付率較高，經濟上較難以承受。隨著老齡化程度的不斷加深以及醫療技術的提高等，醫療費用的增速非常快，一些中西部省市已經多年都沒有當期結余，甚至有些地方累計結余也非常吃緊，醫保基金在“穿底”的邊緣，因此醫保控費勢在必行。

（3）醫院財務、醫保及管理等人員對新醫保政策了解不全面

從現實角度來看，醫院財務對新醫保政策的了解程度有限。探究其原因，則是由于新醫保制度的實施時間不長，財務人員對其了解不全面。再加上一些新醫保政策等方面的問題，醫保管理人員對醫保基金的運轉缺乏有效的掌控和了解，這導致在進行醫保預算審核的過程中，往往嚴謹性不足，從而導致預算和政策規定相矛盾，缺乏健全、成熟的醫保財務管理制度，這必然會對患者就診、醫院服務質量提升等帶來不利的影響。

2強化管理推進醫院醫保工作開展的措施

2.1建立醫保工作組織構架，實行分級網格化管理

醫院構建三級醫保網格化管理體系模式：分管院長-醫保辦公室-各臨床護士長（醫保聯絡員）。成立由分管院長領導下的醫保與醫藥價格管理委員會和醫保支付方式改革領導小組，全面負責醫院的醫保和價格管理工作。從上到下、自內而外，層層落實的醫保組織管理責任。

2.2成立紹興市醫學會醫療保險分會建平臺促交流

為進一步推動我市醫療機構醫保相關學術交流，提高醫保管理水平，成立了以我院為主委單位的紹興市醫學會醫療保險分會，通過學會建設，為我市醫保工作業務交流搭建平臺，促進醫保從業人員業務與學術交流，加強醫保管理部門與醫療機構的信息交流，建立臨床專家庫為醫保決策提供咨詢服務。

2.3以信息化為抓手，推進醫保“最多跑一次”改革

紹興市作為全國智慧醫保試點城市，我院作為當地的龍頭醫院積極配合醫保局，在2019年率先完成整體信息化改造，2020年試點電子醫保憑證工作。開展醫保開通全國跨省異地聯網、長三角地區門診費用直接結算工作，方便異地患者的就醫。為方便醫保咨詢及手續辦理在門診大廳設置多能崗醫保咨詢窗口，辦理各類醫保業務，通過信息化手段，進一步完善醫保窗口辦理業務流程，進一步簡化審批流程。開通刷臉付、醫后付等多項支付電子支付功能，減少患者排隊等候時間。

2.4加強成本管控

醫院積極轉變運營管理理念，按照精細化成本管理模式，完善采購流程，對新進的藥品、耗材必須通過藥事管理委員會、耗材管理委員會討論通過。高植耗材嚴格執行線上采購，低值耗材比價采購制度。醫保辦、醫務處、藥劑科、采供中心對病歷進行抽查，發現不合理用藥、耗材及時反饋，并做好改進跟蹤工作。

2.5完善溝通協調機制

加強與上級醫保部門的定期溝通、及時就醫保政策、醫保審核扣款等內容進行交流反饋。對審核扣款中錯誤較多的科室進行點對點的指導，定期在院內公布醫保扣款內容，并公布醫保扣款存在問題分析，且將考核分低的最后五位科室通報。

2.6多措并進，加強醫保監管

醫院通過國家審計、紹興市醫保局第三方大數據檢查、紹興市市場監督局等相關行政部門督查，醫院自查等強化醫保監管，通過信息系統監管、醫保辦不定期督查等手段規范臨床診療，落實整改，及時糾正發現問題。

定期與不定期組織醫務人員學習培訓相關法規和政策，提高醫務人員法律意識、規范意識，嚴格執行相關法規政策。

醫院加強日常醫保檢查與考核。將醫保相關內容納入科室與科室負責人年度目標考核，對違反醫保與醫療服務收費政策的行為一律納入科室績效與年度考核，追究科室負責人與當事人的責任。對醫保醫生實行每年12分計分考核制，按醫保要求規范醫生診療行為。

結束語

總之，在新醫保制度的應用下，醫院需要結合自身的實際情況、戰略發展計劃等正確、有效地運用新管理理念和運營模式。同時，通過增強醫院內部管理、提高服務質量、創建完善的醫院財務管理體制、實施成熟的激勵政策等，盡可能地增強醫院的經濟效益，使其為實現可持續發展奠定穩固基礎。同時在確保履行自身社會責任的基礎上，需要不斷地提升醫院運營質量，促使醫院內外部資源得到高效運營，為實現我國醫療事業的全面發展提供幫助。

參考文獻：

[1]楊小莉，畢若孟，馬斌，等.新形勢下醫院醫保的精細化管理[J].區域治理，2017（12）：97.

[2]郭峰.基于信息化條件下的醫保控費精細化管理探析[J].航空航天醫學雜志，2018（02）.

（紹興市人民醫院?浙江紹興?312000）