新生兒短腸綜合征腸內營養的研究進展

許燕文

摘要：從喂養方式、喂養過程、營養成分、護理重點等多方面綜述新生兒短腸綜合征腸內營養的研究進展，并結合患兒的實際病情以及實驗室檢查結果等指標，提出對患兒進行持續性的腸內營養支持的具體做法：（1）在現實情況允許的條件下，保證用母乳喂養患兒，無法提供母乳的情況下合理配比奶粉，并根據實際需要添加一些纖維和脂類的補充劑，保障患兒健康發育;（2）在給予腸內營養的過程中全程無菌化處理，調節適宜的溫度，合理選擇藥物;（3）應用大規模對照試驗方式，通過大數據對比總結出持續腸內營養對短腸綜合征患兒的影響，為兒科護理工作提供科學依據。

關鍵詞：新生兒;短腸綜合征;腸內營養;母乳喂養;喂養方式

從病因上看，短腸綜合征與動靜脈血栓、腸道缺血性疾病、腸扭轉以及小兒先天性腸道疾病有著密切的聯系[12]。在以往治療中，腸外營養發揮著重要作用，顯著提升了短腸綜合征患兒的存活率，然而長期依賴腸外營養，又會帶來膽汁淤積、小腸細菌過度滋生、血流感染等并發癥。在此背景下，腸內營養起到了很好的替代效果，其在應用中可促進營養胃腸道的激素大量分泌，維持了消化道結構和功能的平衡，讓腸道恢復正常功能。本文綜述新生兒短腸綜合征的腸內營養的研究進展。

1短腸綜合征概念及病因

在臨床上針對短腸綜合征有多種標準，對于成年患者來說，當小腸的長度在200cm以下，即可判定為短腸綜合征。但在兒科診治中，對于短腸綜合征的判定標準稍顯復雜。梁艷等[3]研究表明，若新生兒殘余小腸長度不足正常腸道長度的30%，可基本診斷為短腸綜合征。近幾年中，在腸內營養不斷發展下，可引起短腸綜合征的小腸長度呈現出愈發縮短的現象，甚至在王芳等[4]的文獻中報道，在患兒新生兒期留存11cm的小腸和回盲率，患兒仍然有很高的存活率。由于在不同年齡、疾病、腸管長度的影響下，會體現出不同的消化和吸收功能，因此不能單純憑借長度來對疾病下定義。在2016年出版的《中國短腸綜合征診療共識》中，醫學工作者對于短腸綜合征有了統一的共識：即因疾病原因切除小腸后，導致腸道吸收能力受損，殘余的腸道無法滿足患兒營養以及生長發育需求，進而出現腹瀉、水電解質紊亂等癥狀。與成年患者所表現出的病因不同，新生兒發生短腸綜合征的最主要原因為壞死性小腸結腸炎，其次為腸扭轉、腸閉鎖、炎癥性腸病以及外傷等。此外，臨床上還有一些罕見的病因，比如先天性腸道短缺、腸神經細胞缺失癥以及腸系膜血管栓塞等原因所引發的腸管缺血壞死等。

2短腸綜合征病理及生理改變

正常情況下，人體腸粘膜的吸收面積要遠超于維持正常營養所需要的面積，另外人體腸道具有代償能力，即使切除一半也不會因為吸收面積變少而出現臨床癥狀。但如果切除掉75%以上，便會出現腹瀉等一系列癥狀。切除腸管到何種程度便失去代償功能，主要依賴腸外營養和腸內營養來維持生命，需要根據殘留腸管的長度和代償能力來定，不能僅以切除小腸的長度作為唯一指標。郝小蕊等[5]研究表明，在小腸被切除的早期階段，腸道還沒有完全適應腸粘膜吸收面積縮短的情況，由于腸道長度變短，食物通過的速度加快，患兒就會出現腹瀉的癥狀。腹瀉時會嚴重脫水，丟失掉的體液致使營養狀況變差，進而造成水電解質紊亂以及血糖方面的波動。對于該階段的治療重點應放在抑制消化液分泌上，將腹瀉概率降到最低值，同時還要密切關注患兒內穩態的變化，保證水電解質處于平衡的狀態。當順利度過急性期后，腸道會慢慢適應腸粘膜吸收面積減小所展現的一系列變化，殘余的腸段會開始代償，腸粘膜的絨毛也會增長，出現皺襞，腸壁增厚。代償的出現可提升小腸消化和吸收的功能。然而小腸代償需在腸腔內和食物接觸所完成，該階段和腸激素分泌與食物刺激有關。這階段治療是促成預后康復的關鍵時期。

3腸內營養開始的時間和指標

31開始時間

在腸切除后哪一時間點開始腸內營養，目前在臨床上未達到統一意見，只能依據患兒實際病情而定。由于在手術后會流失掉大量的水電解質，因此需要對患兒首先進行腸外營養，補充大量的能量、微量元素后再進行腸內營養以恢復腸道功能。王海波等[6]選取80例短腸綜合征新生兒為研究對象，通過對照試驗的方式觀察早期腸內營養的效果。結果表明，在手術后8～20h期間對患兒進行腸內營養，患兒首次排便和經口喂養的時間與禁食組患兒相比更短，腸內減壓和住院的時間也優于禁食組。說明與成年患者相比，新生兒具有更強的腸吸收和腸恢復的能力，越早進行腸內營養，越有利于刺激腸粘膜細胞增生，改善腸道的形態，促進殘余腸道的生長。當患兒病情在喂養之后開始呈現不穩定的狀態，應該立即停止喂養，或者變為微量腸內營養。所謂微量腸內營養，是指每次給予少量的母乳或奶粉，喂養量控制在24mL/（kg·d）以下，不讓禁食維持太久。雖然微量腸內營養無法提供主要的營養物，但對促進腸粘膜生長、膽汁分泌、胃腸道運動等方面有著改善作用，能提升腸道喂養的耐受性，縮短胃腸道外營養時間，能盡快過渡到經口喂養。《中國新生兒營養支持臨床應用指南》中也提出，對于胃腸功能不良的新生兒，應用微量腸內營養的護理方法，對促進胃腸道功能恢復有明顯作用。

32相關指標

321開始喂養時耐受能力指標當患兒腹脹、腹部觸痛、腸鳴音、胃出血、胃腸出現膽汁樣內容等癥狀消失的時候，便可以進行早期的腸內營養。

322瓜氨酸瓜氨酸是尿素與鳥氨酸循環的中間產物，屬于非蛋白質氨基酸的一種類型，經腸上皮細胞在谷氨酰胺代謝過程中衍生出來。人體小腸在血液循環中可以獲得瓜氨酸，因此通過觀察瓜氨酸的水平，能夠了解到小腸粘膜上皮細胞的總體數量。孟明哲等[7]研究表明，短腸綜合征患者血清中的瓜氨酸的濃度和殘余小腸的長度緊密相關，也說明了通過檢測患者血清中的瓜氨酸濃度，便能判斷出患者的小腸面積和吸收能力。臨床實踐證實，當患兒血清中瓜氨酸的濃度達到15μmol/L時，就可以對患兒進行腸內營養。因此，在沒有條件對小腸長度進行準確測量時，可以將血清瓜氨酸濃度作為短腸綜合征患兒腸耐受的生物標記物，具有方便、直觀等優勢。

4喂養方式

喂養方式主要分為持續腸內營養和間歇腸內營養兩種。趙詩雨等[8]對以上兩種喂養方式做出概括：持續腸內營養是指在營養泵持續作用下對患兒泵入營養物質，讓患兒緩慢均勻吸收營養;間歇腸內營養是指每隔2～3h，在重力作用下將營養物質注入到飼管當中。二者相比較，間歇腸內營養更加符合胃腸道的運動規律，能讓胃腸激素呈周期性的釋放，讓腸道快速生長。

5喂養成分

51母乳

母乳當中營養成分最為豐富，也是對短腸綜合征患兒進行腸內營養的首選物質。對于患兒來說，母乳具有很強的耐受性，并且其中含有核酸、氨基酸、生長因子等營養物質，能幫助患兒胃腸功能更好恢復。此外，母乳還能提升新生兒的免疫力，減少患兒依賴腸外營養的時間。

52配方奶

如果出現母乳少的情況，可對新生兒應用配方奶。而配方奶的選擇要依據患兒年齡、消化吸收功能以及殘余腸段解剖功能而定。在配方奶中，含有符合蛋白質成分，對小腸細胞增生有促進作用。然而患兒的小腸吸收功能有限，建議在腸內營養初期階段食用深度水解蛋白的配方奶。《谷氨酰胺強化腸內營養對炎癥性腸病幼鼠模型結腸黏膜細胞凋亡作用的研究》[9]一文中表明，患兒對深度水解蛋白的配方奶更加耐受，更好吸收，然而價格昂貴，性價比不高。

53補充劑

絕大多數切除腸道后的患兒，由于腸吸收功能受到影響，加上體質量不上升，嚴重影響了腸內營養的效果。由于在早產兒的配方奶中關于脂類物質含量較少，而短腸綜合征患兒需要大量脂類營養來促進腸細胞的增長。國外醫學工作者曾經在配方奶中加入了一些可溶性的脂類補充劑，結果表明，與添加前相比，患兒的造瘺量明顯下降，體質量開始上升。脂肪和脂肪酸灌入到回腸末端的時候，能夠激發出回腸的制動機制，讓腸運轉的速度變慢，推遲胃排空的時間，進而實現造瘺減少的目的。除此之外，對短腸綜合征患兒進行腸內營養時添加一些脂類的補充劑，也能預防因腸外營養所產生的膽道淤積等癥狀。

6護理要點

61保障喂養系統全程無菌

在對短腸綜合征患兒進行腸內營養時，要讓食物全程通過密閉的管道注入到患兒體內，過期的喂養物質要及時清理。如果選擇間歇腸內營養，要保證所有的物品一次性使用。護理過程中保持無菌性的原則。陳文秀等[10]通過臨床試驗研究證實，保持全程無菌化護理，能讓短腸綜合征患兒發生腹瀉的概率從最初的20%降低到6%。

62調整溫度

選擇經口喂養方式時，營養物質可以在口腔和食管的運輸中起到加溫的效果。但如果通過管道喂養的方式，無法通過人體升溫，不在恒溫狀態下容易引起患兒產生胃腸道反應。陸輝志等[11]和吳白女等[12]研究表明，在輸液時將溫度恒定在37℃左右，能明顯減少患兒發生惡心嘔吐、腹脹腹痛、反流腹瀉等癥狀，也讓腸內營養的效果更好。

63藥物的選擇

一部分病情嚴重的患兒通過管飼進行腸內營養的同時，還需要通過藥物來緩解癥狀。很多需要口服的藥物會通過飼養管給藥，將口服藥碾碎后加水溶解，通過飼養管讓患兒服下。但藥物碾碎不完全，會堵塞飼養管，患兒容易發生嗆咳現象。此外，經過飼養管給藥，也會在一定程度上影響藥效，與營養物質相混合后還會產生不良反應，不利于患兒吸收與排泄。在張自強等[13]、徐鵬遠[14]、侯丹平等[15]和李俊蕾等[16]的文章中均提到這一觀點：在對患兒進行藥物治療時，首先應考慮其他給藥途徑，尤其是腸溶片劑型不可以通過飼養管給藥。當迫不得已選擇飼養管給藥時，也要保證藥片充分碾碎，并與溫水混合均勻后給患兒服下。同時要在給藥之前使用溫水沖洗管道，避免發生腹瀉的情況。

綜上所述，對患兒進行持續性的腸內營養支持。具體做法應為：（1）在現實情況允許的條件下，保證用母乳喂養患兒，無法提供母乳的情況下合理配比奶粉，并根據實際需要添加一些纖維和脂類的補充劑，保障患兒健康發育;（2）在給予腸內營養的過程中全程無菌化處理，調節適宜的溫度，合理選擇藥物;（3）應用大規模對照試驗方式，通過大數據對比總結出持續腸內營養對短腸綜合征患兒的影響，為兒科護理工作提供科學依據。◇

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