彩超引導射頻熱凝并乙醇注射坐骨神經治療糖尿病頑固性疼痛臨床療效觀察

姜麗娟 霍瑩瑩 張艷 楊鷗 信蘭芳 包艷鋒 韓會民

摘要：目的：對比觀察射頻熱凝并乙醇注射坐骨神經、羅哌卡因經皮植入麻醉泵阻滯坐骨神經兩種治療糖尿病頑固性疼痛臨床療效。方法：1選取2017.1～2020.3入院糖尿病足頑固性疼痛及痛性神經病變患者40例，隨機分為對照組和觀察組，每組20例。觀察組應用射頻熱凝并無水酒精注射坐骨神經治療，對照組應用羅哌卡因阻滯坐骨神經治療。分別于治療前、治療后7d、1月對兩組患者進行疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分以及療效評價。結果：兩組治療后下肢疼痛均明顯減輕，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組疼痛緩解效果更佳，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：射頻熱凝并無水酒精注射坐骨神經治療糖尿病頑固性疼痛療效理想，作用持久，值得臨床應用推廣。

關鍵詞： 糖尿病;頑固性疼痛;射頻熱凝;坐骨神經阻滯

糖尿病痛性神經病變及糖尿病足頑固性疼痛是血管、神經等多種因素共同作用導致，隨著糖尿病患病率增加而迅速上升[1，2]。患者常表現為燒灼樣疼痛、針刺痛、電擊樣疼痛等，疼痛程度劇烈，夜間尤甚，嚴重影響患者的睡眠、生活質量、限制日常活動，甚至出現情緒抑郁、自殺傾向。目前常規的阿片類、非甾體抗炎類、局部麻醉類藥物效果差，且存在局限性、成癮性[3]，臨床亟需探討經濟有效的止痛方法。筆者納入40例痛性神經病變或糖尿病足疼痛患者為對象，對比觀察射頻熱凝并無水酒精注射坐骨神經、羅哌卡因經皮植入麻醉泵阻滯坐骨神經兩種治療糖尿病頑固性疼痛臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017.1～2020.3入院糖尿病足頑固疼痛患者30例，痛性神經病變患者10例，分別隨機分為對照組和觀察組，每組共計20例。兩組病人的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）滿足坐骨神經阻滯治療相關指征;（2）疼痛或其他疾病致喪失活動能力;（3）保守治療效果差，且拒絕截肢;（4）VAS 評分≥ 6 分;（5）了解治療方案后自愿加入。排除標準：（1）相關藥物過敏;（2）存在可能影響此次觀察結果的其他疾病;（3）一般資料不完整;（4）要求恢復行走能力者。

1.3 治療方法：患者俯臥位，常規皮膚消毒，超聲引導下，在股骨內、外髁連線的中點做一高8cm垂直線，頂點向外移行1.5cm為穿刺點，識別坐骨神經及鄰近血管，肥胖病人選擇傾斜45°（標準體重選擇傾斜35°）向下進針約7cm（即相當于坐骨神經分叉點的上方），穿刺入坐骨神經鞘內，注射器回抽無回血，注射利多卡因5ml，5分鐘后觀察下肢麻醉情況，以助判斷定位是否準確。觀察組，于穿刺點插入射頻針，設置射頻參數溫度75℃，時間120s，連續2次，共240s，射頻結束后，由射頻針注入無水乙醇5ml。術畢，穿刺點無菌包扎，俯臥30分鐘。對照組于穿刺點經皮置管，連接麻醉泵，持續泵入0.2-0.3%羅哌卡因阻滯坐骨神經。輸注方式：背景速度5ml/h，一次追加劑量5ml，追加鎖定時間20min，神經阻滯治療3周。

1.4 觀察指標 分別于治療前及治療后 7d、1個月對兩組患者進行 VAS 評分、評價療效。

1.4.1 VAS 評分 以VAS視覺模擬法完成疼痛程度評分，并記錄鎮痛生效時間及患者不良反應，VAS視覺模擬評分法：在紙上面劃一條10cm的線段，線段的一端記為0，為無痛;另一端記為10，為劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我疼痛感在橫線上劃線標記，表示疼痛的強烈程度。

1.4.2 療效評價：按照 VAS 加權計算法，計算出治療后疼痛降低的百分數確定療效，VAS 疼痛評分降低≥75%為優，≥50%為良，≥25%為有效，<25%為無效，并觀察有關并發癥。

1.5 不良事件 觀察兩組治療不良事件發生情況。

1.6 統計學處理 采用SPSS23.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采取獨立樣本t檢驗;優、良、有效、無效率均采用百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療后7d、1月VAS評分均明顯低于治療前，下肢疼痛較術前明顯減輕，差異有統計學意義（P<0.05）。與對照組對比，觀察組治療后下肢疼痛緩解更佳，效果持久，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 療效評價 兩組治療前后對比有極顯著性差異（P<0.01）;觀察組總有效率更高，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.4 不良事件 觀察組：1例患者術后足部背伸乏力，不影響行走，約1月后癥狀逐漸減輕。對照組：置管脫落2例，置管移位1例。

3.討論

糖尿病足是糖尿病最嚴重的慢性并發癥之一，常因血管病變、神經病變、感染，而出現足部發涼、劇烈疼痛、間歇踱行等[4]。調查顯示 16%的糖尿病患者存在痛性糖尿病神經病變，其中12.5%的患者未診斷過，有 39%的患者未治療過[5]，臨床可表現為燒灼樣、針刺、電擊樣疼痛等，夜間疼痛明顯，嚴重影響睡眠及日常活動，增加心血管疾病風險，并且可能導致患者情緒抑郁、自殺傾向，十分痛苦。臨床上主要采用口服及注射止痛藥物、抗抑郁藥、抗驚厥藥物，麻醉泵等緩解糖尿病肢端疼痛。常因藥物療效不穩定、成癮、肝腎損傷等問題，臨床治療棘手[3]。

近年來，射頻治療技術已成為治療多種頑固性疼痛的有效手段。它具有定位準確、毀損范圍精確、并發癥少等優勢。射頻治療效率高，即刻疼痛緩解，且可重復治療。相關的基礎研究發現，80℃的局部溫度可完全使神經纖維內無髓鞘C類神經纖維軸突溶解、壞死，從而達到長期阻斷神經痛覺沖動傳導的目的[6]。

本研究納入的糖尿病頑固性疼痛患者，因疼痛和相關并發癥而長期臥床、影響睡眠，嚴重影響日常生活。結果表明，射頻熱凝聯合無水乙醇注射阻滯坐骨神經后，疼痛就能迅速地得到緩解，且效果持久，患者睡眠、情緒改善、生活質量得到顯著提高，大大降低了心腦血管疾病的風險。經皮套管持續泵入羅哌卡因阻滯坐骨神經組，疼痛雖有明顯緩解，較觀察組疼痛緩解程度及時間效果略差。且麻醉泵需隨身攜帶，隨病人下肢活動，可能出現套管拔出、移位、穿刺點感染、套管斷裂等不良事件，臨床應用受限。

綜上所述，給予糖尿病頑固性疼痛患者射頻熱凝并乙醇注射坐骨神經治療，可有效改善患者的臨床療效，降低VAS評分，減輕患者的疼痛情況，且治療安全性較高，可重復操作，值得臨床進一步推廣。

參考文獻

1.Feldman EL，Nave KA，Jensen TS，etal.New horizons in Diabetic Neuropathy：Mechanisms，Bioenergetics，and Pain[J].Neuron，2017，93（6）： 129 6-1313.DOI：10.1016/j.neuron.2017.20.00

2.Tesfaye S，Boulton AJ，Dyck PJ，etal.Diabetic neuropathies：update on definitions，diagnosticcriteria，estimation of severity，and treatments [J].Diabetes Care，2010，33（10）：2285-2293.DOI：10.2337/dc10-1 303.

3.張倩影，湯智慧，肖彥革，等.1 例胰島素致相關急性痛性神經病變的案例分析[J].中國藥物應用與監測，2018，15（2）：118-120.

4.李仕明.糖尿病足與相關并發癥的診治[M].北京：人民衛生出版社，2002：157.

[5]Ziegler D，Rathmann W，Dickhaus T，et a1.Neuropathic pain in diabetes，prediabetes and normal glucose tolerance：the monica/kora augsburg surveys S2 and S3[J].Pain Medicine，2009，10（2）：393-400.

[6] Wan CF， Liu Y. Bipolar high-voltage， long-duration pulsed radiofrequency improve pain relief in patients with postherpetic neuralgia[J]. Pain Physician， 2016， 19（5）：E721-728.

作者簡介：姜麗娟（1985-），女，大慶市第四醫院內分泌科副主任醫師。

通訊作者：韓會民，主任醫師