呼吸衰竭治療的新方法

馮曉東

很多不懂醫學常識的人經常會將“呼吸衰竭”和“窒息、斷氣”弄混，當家屬發生呼吸障礙性疾病時，往往因為認知誤區而焦慮不安、過分恐懼。不僅容易導致精力下降，不利于疾病治療，而且很可能因過激情緒與醫護人員發生沖突。其實，呼吸衰竭癥狀屬于較為常見的呼吸性疾病，導致呼吸衰竭的因素有許多，例如，肺部感染、腦脊髓炎癥、心血管疾病、胸廓胸膜異常表現等。人體支持呼吸功能運作的任何一項環節出現問題，皆會導致呼吸衰竭。并且無論是哪一種衰竭，貫穿主軸的病因都是缺氧，所以在治療呼吸衰竭時，除了治療原發性疾病外，給予合理、高效的氧療也非常重要。基于此，下文將分別闡述氧療在呼吸衰竭的重要意義及氧療的方法。

1 缺氧對于機體健康的危害

氧氣是大自然中人們賴以生存的重要物質。若患者PaO2（動脈血氧分壓）低于30mmHg，且發生混合性靜脈血氧分壓低于22mmHg時，患者肺部、大腦等器官則會因為缺氧導致不可逆轉的損害，特別是大腦皮質部位。缺氧會使腦部的血管出現異常性擴張，造成腦部血流量增加。研究發現疾病發生時腦組織中含水量會在原有基礎上增加2.0%-2.5%，容易出現腦水腫，使腦組織空間變小、受壓，血流量減少，進一步加重腦缺氧表現，形成惡性循環。不及時治療易導致患者呼吸衰竭病情加重。

另外，心血管系統對 氧氣也非常敏感，當動脈血氧分壓指數低于0.85時，心率會加快血壓也會隨之升高，肺部小動脈收縮、肺循環阻力增加，同時長時間缺氧 使血液紅細胞數量增加，導致血液粘稠度增加。血液流經右側心臟時，增加心臟負擔。缺氧表現嚴重時最惡劣情況便是 引起心跳停止或是室顫。PaO2指數低于40mmHg時，腎臟的血流量會相應減少。當數值降到30mmHg時會直接導致患者神經中樞抑制通氣量更少。按照機體內基礎氧含量總數來看，當人體基礎氧氣代謝量處于正常（約為250ml/min）狀態下，沒有外界氧氣的支持僅能維持3-5分鐘。由此可見，通常人的急性缺氧忍受極限為3-5分鐘左右，所以及時糾正呼吸衰竭疾病中的缺氧表現是關鍵環節。此時，時間就是生命。

2 呼吸衰竭中合理氧療的適應癥與方法

實施氧療主要用于提高患者因病而降低的肺泡氧分壓。從基本理論上講，只要是出現缺氧和低氧血癥的患者都適合使用氧療治療，因為患上呼吸衰竭后，檢測出動脈血氧分壓已經下降到55mmHg以下時，已經處于接近缺氧失代償的危險時期，這也是進行氧療的標志性血氣分析指標。其實也有很多聲音認為，血氣分析氧療的檢測指標應該以60mmHg為準，也是進行長期氧療的最佳適應癥狀態。但值得重點提出的是PaO2增高，并不完全代表呼吸功能組織中的氧合動能基本得到改善，而組織氧合運作效率除了受到心搏出量的影響，動脈血氧的水平之外血紅蛋白濃度和解離曲線也會對其產生影響。有醫學從業者認為，PaO2檢測結果只能代表呼吸過程中氣體交流結果，卻不能作為呼吸各臟器組織對于缺氧的指征。混合型靜脈血氧分壓低于35mmHg時，則提示組織氧合出現障礙，這也是進行氧療的標準適應指標。若要真正改善氧合功能，還應該注意心肌細胞的功能性作用，有貧血癥狀者要及時輸血，保證血紅蛋白的濃度處于正常水平。若發生血紅蛋白解離曲線向左側明顯移動，主要是因為堿中毒等原因引起的，應該及時做出醫療措施糾正。

一般給患者氧療使用氧氣的流量大致計算氧濃度，氧濃度=21+4*氧氣流量，但患者吸入氧濃度不穩定，因患者的呼吸狀態而變化。一般進行高濃度氧氣供給，常加用可調式面罩，而低濃度量氧療的作業方法有鼻塞、鼻導管、儲氧面罩等。維持低濃度氧氣治療指數多為小于35%的持續供給，中度供氧量為持續供給36%至60%的氧濃度，而高濃度氧療基本為60%至100%的持續供養。

近年來出現了一種新的高效氧療模式——經鼻高流量氧療（HFNC），其通過柔軟的鼻塞導管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式。相較于一般氧療HFNC有如下優點：1、提供氧濃度恒定，HFNC可提供40—80L/min氣體，在一定程度上可沖刷鼻咽部死腔的作用，使得能提供高氧濃度低二氧化碳的氣體，患者吸入的氧氣濃度不會因為患者呼吸狀態的改變而改變。2、良好的溫濕化效果：HFNC能提供37℃溫度、100%相對濕度的氣體，與傳統氧療方式相比有著巨大優越性，國內外研究顯示優質的的濕化有利于呼吸道粘膜再生，利于感染控制;3.產生氣道正壓：有研究顯示HFNC平均可產生約4.2—7.2cmH2O的壓力，可產生類似持續氣道正壓的作用，有利于改善患者缺氧。4.舒適性、耐受性好：HFNC不影響患者飲水、進食等，比高流量氧氣面罩及無創呼吸機有更好的舒適性和耐受性。目前HFNC已廣泛使用與急慢性呼吸衰竭的救治。

不僅是患上呼吸衰竭的患者，即便是正常的老年人，適當經用低濃度吸氧治療有益身體健康，增加肌體內細胞活力，而患有慢性阻塞性肺疾病者在緩解期時多用家庭氧療法。根據臨床統計，使用長期養療者存活率高達95%。總而言之，氧濃度處于較高水平時（>35%）則用于治療Ⅰ型呼吸衰竭，氧濃度為25%-29%，主要用于治療Ⅱ型呼吸衰竭。

3 氧療的毒副作用

一般吸氧操作通過鼻導管或面罩實施，產生咽喉干燥的癥狀的患者所占比例為32%，吸氧通過面罩吸入實施，73%患者接受度不高，由于需要較大的氣體射流量，吸氧高濃度和中濃度會導致呼吸道分泌物呈現黏稠狀，增加氣道阻力，導致肺不張（吸收性）發生;HFNC則沒有這樣的副作用。過長時間吸入高濃度的氧氣可至氧中毒。相關臨床研究中顯示氧氣濃度在60%以上，連續應用12-24小時，可能造成氧中毒，臨床癥狀在早期主要以氣管刺激為主，即胸骨后銳痛、呼吸急促、干咳等，隨著時間的延長，會降低肺活量和順應性，在1～2d時，會導致肺泡和肺間質中液體發生滲出情況，損傷毛細血管細胞，以咯血為表現，而3d后，會影響肺泡細胞，減少活性物質（肺泡表面）。通過X線檢查，結果顯示肺不張，病灶呈現浸潤性、彌漫性，間質纖維化為晚期表現，損傷毛細血管（視網膜），損傷多臟器功能，甚至喪失視力。大家一定要注意合理使用氧療。