謝娟副主任醫師運用桂龍護瘺方治療動靜脈內瘺功能不良的臨床經驗總結

鄭蘭 謝娟 王玉林

【摘要】謝娟副主任醫師是國家名老中醫傳承人，從事血液透析、血管通路管理臨床工作十余載，潛心專研中醫藥在血管通路中的應用，對中醫藥干預動靜脈內瘺功能有一定基礎研究，臨床療效顯著，本文對謝娟副主任醫師臨床經驗進行總結。

【關鍵詞】桂龍護瘺方; 血液透析;? 血管通路; 動靜脈內瘺功能不良

【中圖分類號】R269?????????????? 【文獻標識碼】A???????????????? 【文章編號】2096-7225（2020）01-0084-01

血管通路是血液透析患者進行腎臟替代治療的橋梁，尤其對終末期維持性血液透析患者，良好的血管通路是實現透析充分性及改善透析患者生活質量的必要條件，故建立長期、安全可靠、滿足透析所需的血管通路顯得尤為重要。動靜脈內瘺具有使用方便、操作簡單、節約成本、感染發生率低等優點，目前已成為國內外腎臟病指南、專家共識首選推薦的血管通路。但在臨床上一系列棘手問題的出現成了腎臟病臨床醫生的一大挑戰，腎臟病病程長，自身基礎條件相對較差，加上近年來糖尿病、高血壓、高尿酸血癥等引起的腎臟病血管條件差，內瘺成熟不良、靜脈高壓征、狹窄閉塞、血栓形成、動脈瘤等發生率高，導致內瘺術難度增大，術后不能成熟，甚至成熟時間延長、功能不良等臨床問題，整體使用壽命縮短，手術干預率高，不能有效保護血管資源，透析血流量不夠，透析充分性下降，嚴重影響患者的透析、生活質量，造成巨大的身體痛苦和經濟負擔。目前西醫治療主要為術后階段，遠紅外線照射、經皮球囊擴張成形術、藥物治療、血管腔內介入治療、內瘺重建等方法，但其費用昂貴、有創、不能有效保護血管資源等缺點使臨床應用受限，目前仍未取得實質性的突破。中醫治療具有操作簡單、無創、價廉等優勢，近年來，術前術后干預的臨床研究表明，在促內瘺成熟、減少內瘺并發癥發生率、延長內瘺使用壽命等研究方面越來越凸顯優勢。

病因病機分析

終末期腎臟病多由慢性腎衰經久治不愈，遷延而致的不良歸宿，病程綿長，根據臨床表現歸屬中醫學的“關格”“癃閉”“虛勞”“水腫”等范疇。動靜脈內瘺是終末期腎臟病患者進行血液透析的人為構建的血液通路，中醫學中無動靜脈內瘺的具體記載，現當代醫家認為中醫的“脈絡”與血管概念基本相同，《素問？脈要精微論》說“夫脈者，血之府也”，《靈樞？衛氣失?！氛f“血氣之輸，輸于諸絡”均說明脈是血液的運行通道。慢性腎衰竭病情遷延，病機復雜，久病氣血不暢，脈絡痹阻，脈道不利，根據動靜脈內瘺功能不良的臨床表現，屬于中醫“惡脈、脈痹、血瘀”等范疇。

驗案舉隅

腎內科門診隨診患者，王某，男，57歲?，F病史：患者5+年前因體檢發現血肌酐升高至（400+umol/L），遂定期于我院腎內科門診隨診，予“控制尿酸、控制血糖、控制血壓、保腎”等治療。既往史：20+年“痛風”病史，現雙手、雙足滿布痛風石，指間關節、跖趾關節嚴重變形，雙肘部、耳部、臀部、下肢脛外側及軀干等可見大小不等痛風石，部分破潰;14+年“2型糖尿病”病史，12+年“高血壓病”病史，目前血糖、血壓控制理想。5年于我院門診規律查血肌酐波動在200 umol/L左右。1年前因“腔隙性腦梗塞”于我院住院治療，住院期間查血肌酐進展性緩慢上升，為建立自體動靜脈內瘺作準備，故開始規律使用桂龍護瘺酊沿左上肢血管走形外噴，每天2次。半年前患者因“消化道出血”住院治療，查血肌酐527 umol/L，伴全身浮腫、肢軟乏力、精神納眠差、小便量少，大便可，予行“右股靜脈置管術”后開始規律血液透析，每周3次，住院期間完善左上肢前臂自體動靜脈內瘺成形術，手術順利，震顫可?；颊咄肝鲋恋谌軙r感癥狀緩解，小便量較前增加，拒絕繼續透析治療，強烈要求拔出右股靜脈透析導管。停止透析第5日，出現喘息、不能平臥、皮膚瘙癢、雙下肢水腫、惡心、干嘔、精神納眠差，小便量少等癥，再次住院治療，此時患者左AVF術后第26天，經彩超評估動靜脈內瘺動靜脈內徑、血流量達標，未見狹窄及血栓形成，穿刺段能滿足透析穿刺所需，予開始使用AVF規律透析至今，透析下機繼予桂龍護瘺酊外噴，每天2次。至今透析齡1.6年，左上肢自體動靜脈內瘺仍滿足透析所需，未出現血栓形成，內瘺狹窄，動脈瘤及靜脈高壓征等癥。

按語

患者慢性腎病，病程長，病機錯綜復雜，高血壓、糖尿病、痛風等基礎疾病使血管條件受損，血管通路建立困難及影響內瘺成熟、使用。桂龍護瘺方是我院謝娟副主任醫師長期用于改善動靜脈內瘺功能不良的臨床經驗方，由肉桂、地龍、紅花、乳香、沒藥組成，全方溫經與活血并施，行氣與消腫同治?，F代研究表明，肉桂具有免疫調節作用、抗炎作用。現代研究熱點地龍活性蛋白具有改善微循環、調節血壓、改善動脈粥樣硬化及血管瘤、改善血液流變等作用;紅花能夠抑制細胞的炎癥反應、減少手術部位的炎癥滲出，乳香能抑制毛細血管通透性，改善局部血液循環，促進病灶處滲出液的吸收，達消腫止痛的目的。沒藥具有抗炎、鎮痛及降脂作用，沒藥樹分泌的樹脂中分離出多種具有強力消炎作用的活性成分，其中有一種名為曼速賓酸，對急性炎癥和慢性炎癥均有良好的抑制作用。乳香、沒藥作為一經典的活血化瘀藥對，相須為用具有較好的協同作用。桂龍護瘺方中多為活血化瘀之品，有文獻指出，活血化瘀藥可改善手術患者自身的血管條件，進而提升動靜脈內瘺手術成功率，其抗炎、抗血栓作用還可以預防動靜脈內瘺術后短期內血栓形成，抑制血管內膜炎癥。桂龍護瘺方前期基礎研究對行動靜脈內瘺術患者，術前、術后局部用藥，發現其有效改善AVF血流量、降低動脈阻力指數、改善血管彈性、促進動靜脈內瘺成熟等作用。

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