371例慢性心力衰竭患者隨訪一年死亡的相關危險因素分析

關 偉 王玉豐

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等原因引起的心肌損傷，導致心肌結構和功能發生變化，最終致患者心室泵血或充盈功能低下。CHF是各種心臟疾病發展的終末階段，具有患病率高、費用高、預后差等特點，嚴重影響患者生活質量，也是心臟病患者預后死亡的主要原因[1]。近年來，本病藥物治療方面取得較大進展，一定程度上降低了CHF的住院病死率和再入院率，但患者近期預后情況仍然較差[2]。為此，本研究通過對371例CHF患者進行一年的隨訪，分析其1年病死率及其相關死亡危險因素，為臨床早期干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2018年6月在三亞中心醫院(海南省第三人民醫院)住院的371例CHF患者為研究對象。納入標準：①均符合2014年《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南》中的診斷標準[3]；②年齡≥40周歲；③紐約心臟協會(New York heart association，NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；④均知情同意并簽訂知情同意書，并能配合隨訪調查；⑤臨床資料完整。排除標準：合并嚴重呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、先天性心臟病等，意識不清、精神障礙、失訪等患者。371例患者中，男227例，女144例；年齡40～90歲，平均(72.49±8.61)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級85例、Ⅲ級159例、Ⅳ級127例；原發?。汗谛牟?17例、高血壓216例、糖尿病49例、心肌病74例；根據CHF患者1年的隨訪結果，將其分為存活組297例，死亡組74例(心源性猝死38例，心源性休克20例，室顫10例，急性左心衰2例，肺炎4例)。

1.2 方法 371例CHF患者入院后均進行積極綜合治療，并對患者進行為期1年的隨訪，隨訪主要通過電話、微信及復診等方式。主要收集CHF患者的如下資料：一般資料如性別、年齡、身高、體質量、體質指數、原發病、血壓、心功能分級、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF) ；臨床表現如肺部啰音、肝臟腫大、下肢水腫、心律失常、頸靜脈怒張、肺動脈高壓等；入院時實驗室檢查指標如血糖、血鈉、血鉀、血肌酐、尿素氮、N末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain nitric peptide，NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin I，cTnI)等；主要治療藥物如β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor ACEI)、利尿藥、地高辛等；電話通知患者回院隨訪，隨訪至少1年，隨訪資料包括存活時間、生存結局、不良事件等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0進行統計分析，計數資料用構成比表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響CHF患者近期預后的單因素分析 371例CHF患者隨訪1年，74例患者死亡，病死率為19.95%(74/371)。兩組患者年齡、體質指數、心功能分級、肺部啰音、肝臟腫大、下肢水腫、LVEF、NT-proBNP、cTnI等比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響CHF患者近期預后的單因素分析[例(%)]

2.2 影響CHF患者近期預后的多因素分析 以患者近期預后為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量(賦值見表3)，采用多因素非條件logistic回歸法，逐步回歸納入標準為0.05、剔除標準為0.10。結果顯示，年齡≥70歲、心功能Ⅳ級、下肢水腫、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均為CHF患者出院后1年死亡的危險因素。見表4。

表3 各變量賦值情況說明表

表4 影響CHF患者近期預后的logistic回歸分析

3 討論

隨著我國逐步進入老齡化社會，CHF的發病率呈現逐年上升趨勢，而CHF是由冠心病、心肌梗死、風濕性心瓣膜病等各種基礎心臟疾病發展的終末階段，進展階段的CHF患者其1年生存率很差[4]。本研究對371例CHF患者進行了1年的隨訪，發現其病死率高達19.95%，與陳燕等[5]報道CHF患者6個月的病死率為18.5%較為接近，說明CHF患者近期預后較差，應引起醫護人員的高度重視。

CHF是由于多種危險因素共同作用而引起的嚴重器質性心臟病，CHF的病理生理機制決定其是不可逆的發展階段[6]。因此，早期篩查CHF近期預后的高危因素，并對明顯增加CHF患者死亡風險的危險因素進行積極干預，可延緩CHF的發生和發展，改善患者的生活質量，提高預后存活率[7]。為此，本研究對371例CHF患者進行了積極的治療，并對其進行為期1年的隨訪，為了控制混雜因素的影響，在單因素初篩的基礎上，進行多因素logistic回歸分析來篩選CHF患者預后死亡的危險因素，做到早篩查、早診斷、早預防、早治療CHF，從而為改善近期預后提供依據。

本研究多因素logistic回歸顯示，年齡≥70歲、心功能Ⅳ級、下肢水腫、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均為CHF患者出院后1年死亡的危險因素?？紤]原因如下：①年齡，隨著年齡的增加，CHF的發病率和病死率均顯著升高，這可能隨著年齡的增加，老年患者心功能惡化，尤其是舒張功能，而且老年患者對心力衰竭的藥物反應性也較差，引起的不良反應危險性較高[8]，而且老年患者基礎疾病較多，均會增加預后死亡的風險。②心功能分級：IV級患者其預后死亡的風險是Ⅱ～Ⅲ級患者的3.62倍。心功能分級越高，表明患者心功能不全程度越嚴重，死亡風險越高。③下肢水腫：下肢水腫、腳踝浮腫等是心衰的常見癥狀，該癥狀是臨床評估和診斷CHF嚴重性的一個客觀指標[10]，而且其在預測CHF患者近期預后方面具有一定的參考價值。④LVEF：是用于評價心功能的常用指標，該指標反映左心室的排血功能，當左心室射血分數低于50%時，則說明患者的左心室收縮功能嚴重受損，其病情的進展加重[11]，預后死亡風險較高。⑤NT-proBNP：是一種心臟神經激素，當該指標升高可反映左心室舒張末期壓力升高，是反映左心室功能不全的敏感指標之一[12]。該指標與心功能分級呈現明顯的正相關，與LVEF則呈現明顯的負相關，若能早期篩查，對預測CHF患者的近期預后具有重要的參考價值。⑥cTnI：該指標具有很高的心肌敏感性和特異性，CHF患者由于心臟負荷過重，心肌纖維被動拉長導致心肌細胞膜損傷，嚴重時可導致部分心肌壞死，而cTnI結構蛋白釋放入血[13]，這說明cTnI升高可反映心肌損傷或壞死程度嚴重，預后死亡風險較高。

本研究顯示，CHF患者直接死因主要為心源性猝死。多數患者心臟性猝死都與心電基質、心臟基質病變、患者體內內環境的不穩定有關，這三大因素可單獨引起猝死，也可相互影響導致死亡。心律失常是心臟性猝死的基本原因，室顫是心臟性猝死的主要表現形式，惡性室律失常是先導。越來越多的資料證明，ICD是惡性室性心律失常首選的治療措施，其療效遠超過所有抗心律失常藥物的療效。

綜上所述，CHF患者近期預后較差、病死率較高，年齡≥70歲、心功能Ⅳ級、下肢水腫、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均為CHF患者出院后1年死亡的危險因素，應針對此類患者早期采取預防和治療措施，以改善患者預后。本研究為單中心回顧性研究，具有一定的局限性，后續有待進一步擴大樣本量，進行更加詳細的隨訪調查。