冠狀動脈原位病變藥物涂層球囊成形術后靶病變再狹窄的相關危險因素分析

胡振振，陶海龍，孟哲，王丹，姬廣招

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管內科，河南 鄭州 450000)

支架內再狹窄(in stent restenosis，ISR)是經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術的常見并發癥。雖然藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)的應用降低了ISR的發生，但ISR的發生率仍約為10%[1]，是影響患者預后的主要原因之一。藥物涂層球囊(drug coated balloon，DCB)成形術是一種新的經皮冠狀動脈介入治療方法，它是通過局部擴張冠狀動脈血管并釋放抗增殖藥物以抑制血管內膜增生。與DES置入相比，存在以下優點：DCB中藥物均勻，濃度高，而在DES置入后，有85%的血管壁未被金屬支架支柱覆蓋，藥物分布不均；DCB成形術后血管內不留異物，DES中的金屬支架及聚合物作為異物，造成持續的炎癥反應，導致血管內膜增生；最后，由于DCB術后無異物置入，可保持血管原有的解剖結構和功能。藥物涂層球囊最初用于ISR的治療，現逐步應用于冠狀動脈原位病變，且療效得到多數研究的證實[2-3]。本研究旨在探索冠狀動脈原位病變DCB成形術后靶病變再狹窄的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究資料采用回顧性分析方法，納入2016年1月至2019年1月于鄭州大學第一附屬醫院因冠狀動脈原位病變成功行DCB成形術并復查冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)的冠心病患者134例。收集患者的基線資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠狀動脈介入治療史等。采用定量冠狀動脈造影分析患者CAG結果。收集術中相關數據：累及血管數目、靶血管直徑、靶病變位置、靶病變長度、預擴張球囊類型等。記錄患者術后至復查CAG的時間。根據復查CAG結果，將靶病變處血管內徑狹窄≥50%定義為再狹窄，將患者分為再狹窄組(24例)和未再狹窄組(110例)。

1.2 納入標準(1)年齡>18歲；(2)因冠狀動脈原位病變成功行DCB成形術；(3)術后于鄭州大學第一附屬醫院復查CAG，手術成功標準為冠脈血管無C型及以上夾層，或殘余狹窄≤30%，或TIMI血流Ⅲ級。

1.3 排除標準(1)非原位病變、ISR病變；(2)手術失敗行補救性支架植入術；(3)既往行冠狀動脈旁路移植術；(4)未規律服用抗血小板藥物或他汀類藥物；(5)伴有其他嚴重疾病。

2 結果

2.1 臨床資料再狹窄組患者的高血壓、糖尿病及吸煙史高于未再狹窄組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 靶病變的特征兩組患者中共計156支血管成功行DCB成形術，其中29支靶血管再狹窄，127支無再狹窄。與未再狹窄組相比，再狹窄組靶病變長度更長，切割球囊/棘突球囊預擴張的比例低，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組靶病變的特征

2.3 靶病變再狹窄的多因素logistic回歸分析糖尿病、靶病變長度是再狹窄的獨立危險因素，切割球囊/棘突球囊預擴張是再狹窄的保護因素(均P<0.05)。見表3。

表3 靶病變再狹窄的多因素logistic回歸分析

3 討論

DCB通過局部擴張冠狀動脈血管并釋放抗增殖藥物以抑制血管內膜增生，是一種新的經皮冠狀動脈介入治療方法。它在冠狀動脈ISR的治療中顯示出了良好的有效性及安全性[4]，在治療包括小血管病變及分叉病變等原位病變時也體現了一定的優勢[5-6]。

充分的病變準備有利于DCB中的藥物充分釋放于血管內皮中，國內外DCB臨床應用的專家共識建議，當普通球囊或者半順應性球囊對靶病變進行預擴張不滿意時，建議使用切割球囊或者非順應性球囊進行充分預擴張[7-8]。本研究結果顯示，未再狹窄組使用切割球囊或者棘突球囊對靶病變進行預擴張的比例明顯高于再狹窄組。DCB是將抗血管內膜增生藥物涂于球囊表面，當球囊到達病變血管壁并與血管壁內膜接觸時，在病變處快速加壓釋放，使藥物轉移到局部血管壁內，藥物在局部起到抑制血管內膜增生的作用，從而預防再狹窄的發生[9]。使用切割球囊或者棘突球囊對靶病變進行預擴張引起的微夾層可改善血管壁的藥物攝取，從而促進藥物在內膜和中膜的滲透，尤其是對于鈣化病變[10]。既往研究證實，長病變、小血管病變是ISR的危險因素[1,11]。本研究也發現再狹窄組靶病變長度較長，但兩組之間靶病變血管直徑差異無統計學意義，這可能與DCB成形術后無異物置入，可保持小血管原有解剖結構和功能，減少內膜炎癥反應，降低小血管再狹窄發生風險相關[5]。

有研究顯示，糖尿病患者冠狀動脈介入治療術后再狹窄的風險是無糖尿病患者的2～4倍[12]，且預后更差。本研究同樣表明糖尿病是冠狀動脈原位病變在DCB成形術后靶病變再狹窄的獨立危險因素。葡萄糖能直接損害冠狀動脈內皮細胞，糖代謝失衡激活血管內皮炎癥反應，是冠狀動脈粥樣斑塊形成的危險因素[13]。國內的一項研究表明殘余脂蛋白誘導的動脈粥樣硬化在糖尿病患者靶病變再狹窄的發生中具有重要意義[14]。

綜上所述，糖尿病、靶病變長度是冠狀動脈原位病變DCB成形術后靶病變再狹窄的獨立危險因素，切割球囊/棘突球囊預擴張是其保護因素。由于本研究為回顧性研究，樣本的選擇存在一定偏倚，仍需大規模、多中心的前瞻性研究證實。